一、门诊慢特病费用智能结算项目实施背景

随着我国经济的快速发展和人民生活水平的显著提高，居民的生活方式发生了深刻变化。与此同时，慢性病的患病率也呈现出逐年上升的趋势。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》数据显示，2012 年全国 18 岁及以上成人高血压患病率为 25.2%，糖尿病患病率为 9.7%，全国居民因慢性病导致死亡占总死亡 86.6%。到 2020 年，高血压、糖尿病患病率分别上升至 27.9%和 11.2%，2019 年因慢性病导致的死亡占总死亡的比例上升至 88.5%。慢性病患者病程长，大部分需终生服药，这给个人和社会带来了日益沉重的经济负担。

据国家医疗保障局《2023 年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至 2023 年底，职工基本医疗保险门诊慢特病就诊达 2.7 亿人次，城乡居民基本医疗保险门诊慢特病就诊达 3.4 亿人次，门诊慢特病医疗政策的实施有效保障了慢性病患者的诊疗需求。

近年来，我院在综合医院的排名不断上升，优势学科持续增加，虹吸效应逐渐显现。2023 年 9 月，定点在我院的青岛市参保门诊慢特病患者为 13.5 万人，截至 2024 年 6 月，签约定点人数增长至 15.7 万人，约占全市门诊慢特病患者的 15%。随着跨省、跨市医疗费用实时结算政策的相继落地，越来越多的省内异地、全国异地参保患者的门诊慢特病费用实现了联网结算。慢性病患者具有病程长、就诊频次高、就医粘性大、药品费用占比高的特点，庞大的慢特病就诊群体给医院的门诊医疗资源及就医诊疗环境带来了巨大压力。在此背景下，建立病种药品库以实现门诊慢特病费用智能结算显得尤为迫切。通过智能化结算方式，借助信息技术精准匹配病种与药品，规范费用核算与支付流程，可有效提高结算效率，减少人工操作可能产生的误差和繁琐流程。这不仅有助于提升医保服务的效率与质量，使患者能够更便捷地完成费用结算，减少排队等候时间，增强就医体验，还对医保基金的合理使用与监管具有重要意义，能够推动医保管理朝着精细化、科学化方向发展。2023 年 1 月 1 日，青岛市职工医保参保患者普通门诊费用纳入医保基金支付范围，移动支付功能日益完善，参保患者可通过手机、自助机实现实时结算。在此基础上，门诊慢特病患者的移动支付实时结算具备了实现的可行性，为建立病种药品库以实现门诊慢特病费用智能结算提供了有力的技术支撑和实践基础。

二、慢特病智能审核结算系统的构建过程

1.数据收集与整理

为构建病种药品库，首先需全面收集门诊慢特病患者的结算数据。慢特病审核系统以 2023 年 3 月前的所有门诊慢特病患者结算数据为基础，通过对这些数据的汇总与整合，能够确保药品库能够准确反映门诊慢特病患者的用药实际情况，从而提高药品库的科学性与实用性。

在完成数据收集后，以青岛市现行的80个慢特病病种为框架，将收集到的结算数据中的药品部分按照病种进行分类整理。每个初始药品库均包含了对应病种的常用药品清单，为后续进一步筛选与优化药品库奠定了坚实的基础。

2.药品筛选与分类

智能审核系统以医保限定支付条件和药品说明书适应症为依据，对初始药品库进行严格筛选。通过对这两方面标准的综合考量，能够精准地筛选出与各病种紧密相关的药品，去除那些非病种直接相关的药品。经过对 80 个病种的上千条药品信息的逐一筛选，初步净化了药品库，提高了药品库与病种的匹配度。

为了使病种药品库更贴合临床实际用药需求，所有病种按照临床诊疗接收科室为标准划分至 16 个相关科室。科室以筛选过的病种库为基础，结合自身丰富的临床经验，对药品进行进一步的添加与删减。此外，药学部也积极参与到这一过程中，凭借其在药物药理、药物相互作用、药物不良反应等方面的专业知识，对各科室调整后的药品库进行审核与评估，确保药品的使用安全、合理、有效。通过科室与药学部的紧密合作，最终形成了以临床用药习惯为主、兼顾医保政策和药物安全性的病种药品库，使药品库在临床实践中具有更强的可操作性和实用性。

3.信息系统建设与整合

信息管理部在医生端口进行了关键性功能升级，着重增加了病种获取及选择功能。该功能的设计充分考虑了医生的操作习惯，在不过多增加医生工作负担的前提下，优化了诊疗流程，为医生提供了更加高效、智能的工作环境，有助于提升整体医疗服务质量。

4.移动支付结算功能整合

为了给患者提供更加便捷、流畅的就医结算体验，智能审核系统将手机、自助机移动支付功能与智能结算系统进行了深度整合。在这一整合模式下，患者在完成医生的诊疗并获取处方后，可根据自身需求自由选择通过手机扫码支付或者在医院设置的自助机上进行结算操作。这种移动支付结算功能的整合，极大地优化了就医流程，有效减少了患者排队等候的时间，避免了传统窗口结算方式可能出现的人员拥堵、秩序混乱等问题，显著提升了患者的就医满意度。

5.试点科室与全面推广与应用

在门诊慢特病费用智能结算系统的实施过程中，试点科室与病种的选择至关重要，直接关系到系统能否顺利推广及应用效果。经过综合考量，我们最终选定透析患者作为首个试点科室及病种。

在透析患者结算稳定后，智能结算功能逐步在内科病种中推广开来。内科涵盖了众多的病种，如心血管内科、呼吸内科、消化内科等，这些病种的患者数量庞大，诊疗过程复杂多样。通过前期在透析患者中的试点运行，智能结算系统已经积累了一定的经验，为在内科病种中的推广奠定了坚实的基础。

三、取得的成效

1. 结算效率提升

自 2024 年 9 月下旬开放智能结算功能后，至 12 月中旬，手机结算慢特病费用的人次达到 2718，自助机结算人次为 10496，二者合计占总结算人次的 4.8%。这一数据充分表明，手机和自助机结算功能已逐渐获得患者的认可与青睐，在提高结算效率方面成效显著。在就诊高峰期，患者可能需要排队 30 分钟甚至更久才能完成缴费。而智能结算系统的应用，使患者无需在窗口排队等待人工操作，仅需通过手机或自助机，按照简单的操作步骤，短短 2 分钟内即可完成结算。

2. 医保基金合理使用与监管加强

智能结算系统在门诊慢特病费用结算过程中发挥着关键的预警与管控作用，能够对不合理诊疗和用药行为进行有效识别与拦截，从而显著减少医保基金的浪费，确保医保基金的合规使用。例如，当医生开具的药品超出病种药品库范围或不符合医保限定支付条件时，系统会自动弹出警示信息，提示医生进行修正，避免了不必要的医保支出。通过对诊疗行为的实时监控，保障了医保资源的合理分配与高效利用。

3. 医院运营效率与服务质量改善

智能结算模式的应用对医院运营效率与服务质量产生了深远且积极的影响。传统结算方式下，医院收费窗口工作量大，患者排队拥堵，容易导致诊疗秩序混乱。而智能结算系统的应用，可有效减少收费窗口的工作压力，使患者能够自行选择便捷的结算方式，缩短办理业务时间。这不仅优化了患者的诊疗流程，还使医院能够更合理地调配人力、物力资源，将更多精力投入到提升医疗服务质量、加强学科建设等核心业务上，从而提升医院的整体运营效率和服务能力，增强医院的综合竞争力。