摘要：维持性血液透析是慢性肾衰竭患者最常见的临床治疗方式，贫血作为慢性肾衰竭血液透析患者最常见的并发症，对患者的生命及生活质量有着严重的影响。笔者通过查阅国内外相关文献， 系统性地归纳与总结了慢性肾衰竭维持性血液透析患者贫血的多项危险因素、临床中贫血对人体的影响及国内外探索此类风险的方式方法，为临床预防慢性肾衰竭维持性血液透析患者贫血的工具开发提供了新思路。

关键词：慢性肾衰竭；维持性血液透析；贫血；研究进展

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各类慢性肾脏病不断发展导致肾小球滤过率下降，从而引起肾功能出现不可逆的损害。CRF的患者会出现体内代谢产物滞留，水电解质酸碱平衡紊乱。CRF的发生是慢性肾脏病持续进展的结果，其早期临床表现不典型、起病隐匿，部分患者发现时已进展至CRF[1]。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是临床中治疗CRF最常见，最容易被医患接受的肾脏替代治疗方式[2]，通过治疗可以改善患者全身症状，维持患者内环境稳态，提高患者生活质量，维持患者生命。

MHD极易出现因肾功能受损导致的促红细胞素减少引起的肾性贫血和微炎症反应，严重影响患者的预后。同时贫血患者增加了免疫应答障碍[3]、心肌缺血[4]、心室肥厚[5]、充血性心衰[6，7]等风险，为 HD 患者生存质量、康复质量、生存率带来极大负面影响[8，9]。我国有一项调研显示[10]，在肾病科门诊和住院患者中贫血状况的CKD五个分期患病率依次为：22.0%、37.0%、45.4%、85.1%和98.2%。数据显示，我国非透析肾脏病患者总体贫血患病率为28.5%～72.0%，随着肾脏疾病进展而增加，维持性血液透析患者贫血患病率高达 91.6%～98.2%[11]。因此，了解MHD贫血患者的病因、实施有效的临床护理干预、制定有针对性的预防措施至关重要，有效的预防措施可以进一步降低MHD患者并发贫血的发病率、提高患者的生存率及提升患者的生活质量。

1  CRF维持性血液透析患者贫血发生的危险因素

CRF维持性血液透析患者贫血的诱因很多，它们可以独立存在或者共同作用诱发贫血。目前研究较多的是关于其自身危险因素的影响。结合国内外相关文献报道，导致CRF患者贫血的可能原因包括透析龄、血清铁蛋白水平、C反应蛋白（CRP）、全段甲状旁腺激素（iPTH）等因素，有些因素的作用在相关研究中仍存在争议。

1.1 透析龄对CRF维持性血液透析患者贫血的影响

有研究表明[12]，透析龄是CRF维持性血液透析患者贫血的影响因素。透析患者在进入透析时由于肾功能的异常，初始血红蛋白较低、造血原料严重缺乏、促红素分泌不足，因此，MHD患者中透析龄较短的患者容易出现贫血。随着透析龄的增加，充分的透析可以替代肾脏部分功能，使肾脏分泌促红细胞生成素量增多[13]，同时，透析龄长的患者具有更好的依从性，能够更规范的遵医嘱执行纠正贫血的治疗[14]。

1.2 血清铁蛋白水平对CRF维持性血液透析患者贫血的影响

多项研究认为血清铁蛋白对CRF维持性血液透析患者贫血存在影响。但血清铁蛋白水平的高低对CRF维持性血液透析患者贫血的影响存在争议。有研究认为[15]，高水平血清铁蛋白为影响CRF维持性血液透析患者发生贫血的危险因素，血清铁蛋白作为临床评价铁代谢常用指标，它能反应人体细胞内铁浓度水平。同时，血清铁蛋白也是一种反应蛋白，人体内铁负荷过多会催化形成大量氧自由基，升高氧化压力，从而导致机体组织的损伤，诱发炎症反应，最终导致贫血风险增加。因此，预防性补铁对长期行维持性血液透析的患者十分关键。但也有研究认为[16]，血清铁蛋白水平较低会增加贫血的发生风险。血清铁蛋白是铁的贮存形式，用于转运和给骨髓供给铁。因此，维持血清铁蛋白有助于避免血液透析患者血红蛋白出现波动[17]，使血红蛋白在正常范围内。

1.3 C反应蛋白对CRF维持性血液透析患者贫血的影响

C反应蛋白是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质，它是炎症和组织损伤的非特异性标志物。有研究表明[18]，大部分CPF维持性血液透析患者机体处于炎性状态，其体内CRP水平会有显著升高，升高的CRP会抑制红系造血祖细胞的生成，使促红细胞生成素介导信号收到干扰，铁调素水平升高，从而导致贫血的发生。因此，CRP水平偏高为CRF维持性血液透析患者贫血的危险因素[19]。李昊桐[20]的研究也证实了通过观测CRP的测量值，控制炎症发生有利于贫血患者Hb的达标。

1.4 全段甲状旁腺激素等对CRF维持性血液透析患者贫血的影响

甲状旁腺激素的主要功能通过提升血钙和降低血磷来调节人体内钙和磷的代谢。PTH浓度越高，对骨髓生成红细胞的抑制就越强。PTH的增多还会使血液内钙浓度增加，细胞渗透脆性增加，红细胞膜稳定性降低，从而破坏红细胞。同时iPTH还会抑制钠钾离子生产，干扰细胞能量，缩短红细胞寿命[21]。因此，全段甲状旁腺激素与CRF维持性血液透析患者发生贫血有关，定期进行检测iPTH检测有利于降低CRF维持性血液透析患者贫血风险[22]。有研究表明[23]，iPTH的增高会抑制血小板聚集，增加胃肠道出血的风险，从而提升CRF维持性血液透析患者贫血的风险。

2  贫血对于CRF维持性血液透析患者的影响

贫血是CRF维持性血液透析患者最常见的并发症之一。长期贫血的患者会影响其治疗效果，影响其生存及生活质量，严重者还会出现疾病的进展加快。更有甚者还会出现心脑血管、神经、免疫等系统的损害，纠正HD患者贫血可显著提升患者的生活质量，改善患者预后[10]，降低患者的发病率、病死率[24]。贫血患者最早出现的症状是乏力，但很容易被忽略。其次就是食欲不振、头晕头痛、畏寒、睡眠障碍、无法集中注意力等；严重贫血时还会出现心悸、胸闷气短等症状。长期的贫血会危及心血管系统，导致左心室肥厚，心力衰竭和心肌缺血的风险增加。同时长期贫血还会造成免疫力功能低下，导致出现感染机会增加，患者感染后体内CPR水平增高，使贫血加重。因此，正常血红蛋白水平不仅能提高患者的生命质量，还能降低患者心脑血管事件的发生率[25]。

3  临床预测模型的研究进展

随着时代的进步，数字医学的重视程度逐年提升。各类医学数据的获取、分析及预测技术的迅速发展，使得个性化医疗的实现逐渐成为可能[26]。临床预测模型作为风险与获益评估的量化工具，可为医生、患者以及医疗政策制定者的决策提供更为直观理性的信息，从而提高预防疾病发展的能力[27]。目前，使用国外较多的风险评估模型多元线性回归模型、Logistic回归模型和Cox比例风险模型等。模型样本量中70%的数据集用于模型的构建及评估，余下的30%数据集则用于进行外部验证[28，29]。目前最常用的模型为Logistic回归模型，通过Logistic回归统计学方法分析结局事件的独立危险因素，再根据各独立因素的回归系数构建模型或绘制列线图。完成模型构建后，还需对模型的各方面进行评估与验证[30]，在模型评估方面，通常采用区分度、校准度和临床应用性来评价预测模型的表现[31]。

目前，临床预测模型应用广泛。合理的使用风险预测模型可以帮助医务人员预测疾病的发生，提供相应的预防建议和治疗措施，也可以对疾病的诊断和预后进行个体化的量化评估，进而做出更好的医疗决策和医疗管理，提升患者的生活及生存质量。

4  小结

CRF维持性血液透析患者贫血仍然是肾病内科最棘手的难题。其发生率较高，且发生后会影响患者预后及生活质量，严重者会危及患者生命。此外，贫血也会导致其他疾病的发生，诱发部分患者的原发疾病。所以及早发现贫血的高危因素至关重要。我国开展对CRF维持性血液透析患者贫血的研究较少，且部分影响因素在不同研究中还存在争议，近年来CRF维持性血液透析患者贫血的轨迹变化纵向研究较少，部分单因素分析并不能排除各危险因素间的直接，间接的相互作用风险。未来可以进行大样本量多中心联合的循证研究，从而能够在早期进行风险预测，以便医护人员给予针对性的干预措施，有效延缓CRF维持性血液透析患者贫血的进程，提高患者生活质量。

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