【摘要】目的：调查基层医务人员与社区居民对心血管病社区健康管理的认知、协作现状及服务需求，为优化慢病护理干预提供依据。方法：采用横断面调查法，选取某区医院人员及社区居民共 303 名为对象，使用自设问卷及深度访谈收集资料，进行 χ2检验与 t 检验。结果：超八成医务人员认同多学科协作，但仅62.7%医院与社区有合作且多限于转诊。医院有无联合社区与协作认知显著相关（P=0.000）。73.1%居民认为服务零散，72.1%需手机 APP 管理。有心血管病史者血糖控制较差（P=0.001），接受中医药服务者血糖控制更佳（P=0.026）。结论：基层心血管健康管理存在“高认知、低协同”及“高需求、低供给”矛盾。需强化医院-社区协作，推广数字工具与标准化中医技术，构建可落地的多学科协同护理路径。

【关键词】心血管疾病；四位一体；社区健康管理

心血管疾病是全球首要致死和致残原因[1]， 在我国亦居死因首位[2]，防控形势严峻[3][4]，社区作为慢病管理的主阵地，在目前面临服务碎片化、居民参与度低等挑战[5][6]。

国际上，以患者为中心的医疗之家及慢性病照 区资源的系统联动，数字化慢病管理已向预测性、个性化发展[7～13]。国内厦门“三师共管”等模式通过分级 亦逐步受到政策重视[15～17]。然而，现有研究多聚焦于宏观模式推介或单一干预效果评价， 中西医结合”具体服务形式的接受度及供需差距的大样本调研较少，且鲜有研究将“医院是否与社区联合”作为关键变量，分析其对医务人员认知及服务供给的影响。

本研究通过调查基层医患双方对心血管病社区管理的认知、现状评价及核心需求，精准识别当前协同障碍与供需错位点，为设计具有可操作性的社区多学科护理干预方案提供数据支撑。同时本研究丰富我国基层慢病管理领域的实证调研数据，为构建适合国情的社区整合型护理模式提供理论参考。

1 研究对象与方

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取医院及社区卫生室的医务人员、社区负责人、社区居民及患者为研究对象

纳入标准：①医务人员：在心内科、内分泌科、全科医学科或社区公共卫生科工作满1 年；②居民/患者：年龄≥18 岁，居住于本辖区≥1年；③知情同意，自愿参与。

排除标准：①严重认知障碍或精神疾病无法配合调查者；②拒绝参与者。

样本量计算：根据多因素分析样本量估算原则，样本量至少为变量数的5～10 倍。本研究问卷涉及核心变量为 26 项，考虑10%的无效问卷，最低需样本286 份。最终回收有效问卷303 份，满足统计学要求。

1.2 研究方法

1.2.1 调研设计

采用横断面调查设计，结合定量（问卷调查）与定性（半结构化访谈）方法。

1.2.2 调研工具

在文献回顾及课题组讨论基础上自设问卷

①医院人员版：包含基本情况、医院与社区合作现状、多学科协作认知、中医服务支持态度等

②居民/患者版：包含基本情况、心血管病史及血糖控制情况、社区服务利用现状、健康管理需求（APP、中医技术等）。

1.2.3 资料收集方法

医院人员问卷采用现场发放、当场回收；居民问卷依托社区义诊及家庭访视进行一对一面对面询问填写。调查前签署知情同意书，填写后当场核查，及时补漏。

1.2.4 质量控制

调研前：统一培训调查员，统一指导语；调研中：严格按纳排标准选取对象，问卷当场核对；调研后：双人双录入数据，剔除规律作答及漏填＞10%的问卷。

1.2.5 统计学方法

使用SPSS 软件。计数资料以频数和百分比（n，%）描述，组间比较采用χ²检验；计量资料以（ ̄x ±s）描述，两组间比较采用独立样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 实证调研实施与数据收集情况

本研究采用定量与定性相结合的方法，收集实证数据以支持“四位一体”社区健康管理模式的构建。调研共收回有效问卷303 份，其中医院工作人员 102 份、社区居民及患者 201 份，并对 2 名社区负责人与 1 家社区卫生室进行了深度访谈。调研过程遵循伦理规范，数据经匿名处理，使用专业工具整理归档，以保障分析的可信度。

2.2 主要研究发现与分析

调查显示，超过六成医院已与社区建立合作并具备项目支持能力。但现有协作多集中于转诊等基础层面，长期跟踪及联合干预等深度合作仍显不足。此外，绝大多数专业人员认同多学科协作价值，超八成支持推广中医特色服务与创新健康教育及中医适宜技术。

表2.1 医院主要情况分析

调查发现，超过七成受访者认为社区服务仍以基础项目为主，近六成反映资源有限，近半感到服务较为零散。仅约三分之一患者所在社区开展定期健康检查或教育，设有中医运动康复活动的比例不足四分之 。在改进重点上，过半患者与约三成医院人员认为应优先加强长期跟踪服务；超七成患者希望增加手机 APP 健康管理支持。此外，超八成受访者（包括患者与医院人员）一致指出，专业团队配备和政策支持是模式持续运行的关键保障。

表2.2 医院与附近社区心血管慢病管理方面的联合合作情况

表2.3 医务人员对医院有无能力支持社区心血管慢性病管理项目的评估

表2.4 医务人员对于完善多学科协作对心血管慢病治疗及管理是否有帮助的观点

卡方检验结果显示，有无联合社区的医院在多学科协作认知分布上差异显著（P=0.000）。这表明，推进社区与医院联合，需首先提升医院对多学科协作的认知与认可程度。

表2.5 医院有无联合社区与多学科协作认可情况的卡方检验结果

卡方检验显示，是否与社区联合对医院支持中医服务模式有显著影响（P=0.000）。有社区联合的医院更注重分级诊疗与基层健康管理，这与中医“治未病”和整体调理理念较为契合。在联合架构中，此类医院能更有效整合中医药服务，并通过转诊机制提高服务可及性。因此，与社区联合的医院可能更倾向于支持推广中医特色服务模式。

表2.6 医院有无联合社区与中医特色服务模式认可情况的卡方检验结果

卡方检验结果表明，有无心血管病史的人群在空腹血糖超出次数上存在显著差异（P=0.001）。有病史者血糖超出次数更多，显示其血糖控制更为困难。该现象可能与双方共有的胰岛素抵抗等病理机制、代谢综合征并存、自我管理能力减弱或疾病负担加重等因素有关。因此，有必要加强对心血管病患者的血糖监测与整体管理。

表2.7 居民心血管疾病史状况与空腹血糖超出次数情况卡方检验结果

t 检验表明，接受中医药服务的人群空腹血糖超出次数显著低于未接受者（P=0.026），其关键指标改善更明显且血糖波动较小。这可能与中药、膳食等个体化综合干预对代谢及自我管理能力的协同提升有关，体现了中医药在心血管慢病管理中的积极作用。

表2.8 居民社区有无中医药服务与空腹血糖超出次数情况独立样本检验结果

3 讨论

3.1 基层心血管健康管理面临“高认知”与“低协同”的现实鸿沟

本调研结果显示，超八成医务人员认可多学科协作的价值， 停留 转诊层面，深度联合随访及方案共制比例极低。进一步分析发现，医院是否与社区联合，显著影响医务人员对协作价值 简单的认知决定行为，而是协作实践本身能促进医务人员在真实场景中感知团队价值、破除专业壁垒。提示护理管理者不能仅停留在理念宣教，必须通过建立常态化联合工作小组、共管慢性病档案等“硬机制”，在实践中强化认同。

3.2 居民需求侧已转向“主动健康”，社区供给侧存在结构性错位

研究发现，居民对长期跟踪管理及数字化工具的需求迫切，但社区供给仍以传统的生物医学监测为主，忽视了行为干预与技术支持。值得注意的是，接受过中医药服务的居民血糖控制更佳，这虽非因果结论，但结合居民对药膳、运动疗法的高接受度，提示将中医“治未病”适宜技术嵌入常规护理路径，是提升管理效能、增强居民黏性的可行突破口。这与国家推进中西医协同基层落地的政策导向高度一致。

3.3 实践启示：构建“四位一体”协同护理路径基于调研发现的协作短板与需求热点，提出以下针对性护理干预策略：

① 以“联合质控”深化医院-社区协作：建议医联体框架下，由医院专科护士与社区全科护士组建“心血管慢病联合护理门诊”，共同制定出院后随访计划，实现护理方案的同质化与连续性。

② 以“数字工具”延伸护理触角：针对居民对健康管理 APP 的高需求，开发或引进聚焦用药提醒、血压/血糖上传、饮食运动打卡的轻量级应用。护理人员可利用后台数据，对依从性差的患者进行精准电话随访，将“被动应答”转为“主动预警”。

③ 以“标准化技术”激活中医护理特色：针对居民需求高但供给不足的药膳食疗、运动康复，建议由护理部牵头，联合中医科编写《社区心血管病中医护理适宜技术手册》（如降压药膳方、安神足浴方、八段锦分解指导图），通过图文宣教、工作坊形式在社区推广，使中医护理技术“下得去、用得好、有成效”。

3.4 研究的局限性与未来方向

本研究为横断面设计，无法推导因果关联，仅能呈现相关关系；样本来源单一，外推至其他经济文化背景社区需谨慎；自设问卷虽信效度达标，但条目覆盖广度有限。未来研究可基于本次识别的关键变量（协同模式、中医药干预）设计前瞻性类实验研究，以客观评价“四位一体”协同护理路径对患者血压/血糖达标率、自我管理能力及卫生经济学指标的实际效果。

本调研发现，基层心血管健康管理存在认知与实践、供给与需求的双重脱节。医院-社区协作深度不足是制约多学科模式落地的关键瓶颈；居民对数字化管理及中医适宜技术的旺盛需求与社区薄弱供给形成鲜明反差。强化医院-社区实质性协作、以轻量化数字工具赋能连续护理、系统整合标准化中医护理技术，是提升基层心血管病管理能力、推动服务模式从“被动治疗”向“主动健康”转型的核心路径。

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作者简介：张雨佳（2002.11-）女，汉族，山东淄博，本科，毕业，毕业专业：药学，研究方向：药学，工作单位石油化工学院。

[基金项目]本文系2025 年大学生创新创业训练计划项目“从“被动治疗”到“主动健康”：心血管疾病“四位一体”社区健康管理模式”（项编号：DC2025441）阶段性成果之一。