摘要： 城市生产生活领域具有复杂性、模糊性、不确定性和易变性的“乌卡 ”问 题特征，这类事件存在事先难以预测，事中难以应对的问题，事故灾难发生造成 人员财产重大损失。新时代应急管理对突发事故应对提出了新的要求，要求构建 敏捷治理的应急管理应对体系，通过技术和组织领域创新提升应急管理效能。本 文以宁夏银川特大燃气爆炸事故为例，以敏捷治理的快速反应、灵活、多元参与、 持续改进为路径提出应对事故灾难的改进措施。

关键词： 敏捷治理；脆弱性；燃气爆炸；宁夏银川

一、问题的提出

应急管理的产生并非偶然。随着现代科学技术不断进步与发展，人类社会生产 生活的形式日渐多样。伴随城市化进程不断加快，城市空间正不断聚集越来越多 人口和功能，密集的人口和复杂的城市功能使得当前的公共管理面临更多不确定 性和模糊性。现代化进程中机遇伴随着风险，社会生活面临着与日俱增的多重考 验， “人类已经进入一个以风险为本质特征的风险社会[1] ”。城市聚集性 、流动 性不断增强使得各类潜在的风险因素能够快速聚集、爆发和扩散，造成无法预计的严 重后果。各种风险不仅冲击着现有社会治理体系，也倒逼风险防范和应对体系发展完 善。在处置各类风险事件的过程中，应急管理应运而生，成为一种包括预防、减灾、 响应和恢复等内容的管理活动[2]。

党的十八大以来，我国应急管理进入新的发展阶段取得了历史性成就，实现了系 统性、整体性的重构。组建了应急管理部和国家综合性消防救援队伍，推动了应急管 理体系和能力现代化[3]。党的十九大以来，在党中央的高度关怀下《“十四五”应急 体系规划要求》出台，文件要求积极推进应急管理体系和能力现代化，“到 2035 年， 建立与基本实现现代化相适应的中国特色大国应急体系，全面实现依法应急、科学应 急、智慧应急， 形成共建共治共享的应急管理新格局”[4]。党的二十大进一步提出， 要“建立大安全大应急框架，完善公共安全体系，推动公共安全治理模式向事前预防 转型”[5]。我国应急管理体系和制度不断完善， 应对突发事件能力显著增强，但社会 变迁带来社会环境变化更加复杂，社会风险数量增多，对我国应急管理体系提出了更 高的要求。

2023 年 6 月 21 日 20 时 37 分许， 宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街 店发生一起特别重大燃气爆炸事故，造成 31 人死亡、7 人受伤，直接经济损失 5114.5 万元。事故发生后党中央、国务院高度重视， 习近平总书记作出重要指示， 李强总理 等党和国家领导人相继作出重要批示。调查认定：宁夏银川富洋烧烤店“6 ·21”特别 重大燃气爆炸事故是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合标准的液化 石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职 不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故[6]。该事故突然发生，造成伤害极大，社会影响广泛，反映了当前我国应急管理所面临的灾难事件具有突发性、易 变性、复杂性、不确定性和损失巨大等方面的特征（见图 1） ，契合乌卡时代的环境 特征，事故同时表明我国事故灾难防控体系存在脆弱性。本研究旨在基于应急管理的 先进理论分析探讨我国应急管理体系的薄弱环节，并尝试提出对策建议。

二 、相关理论文献综述

（一）敏捷治理

敏捷的概念源于 1991 年美国通用汽车公司与里海大学艾柯卡研究所的一份 报告：《 21 世纪制造企业战略报告》， 其中将敏捷制造定义为关注客户满意度， 以高素质的内部员工为核心，能够实现快速的产品开发和升级，满足快速变化的 市场需求的一种柔性生产模式[7] 。敏捷制造的提出是美国制造业为应对日本 、德 国日益精益化的汽车行业和电子产业所带来的激烈市场竞争的一种战略选择。在 20 世纪 90 年代， 几乎美国所有的大型企业都参与了敏捷制造研究 。与此同时， 日本发起了一个“智能制造系统 ”国际研究计划，其中表现出敏捷性的一些特征， 欧洲当时也正在着手建立敏捷化协会，英国和德国也加入了敏捷制造的研究行列 [8]。

敏捷治理起源于 20 世纪 90 年代软件开发行业中的敏捷方法论，这一方法规 避了传统瀑布式软件开发的弊端，以解决问题为导向，关注软件开发过程中的人 员交互和客户合作，通过与用户持续互动协作，快速响应和实现用户需求[9]。Luna 等将敏捷治理从技术领域拓展到多学科领域， 提出要通过多部门的协作与沟通， 实现敏捷的目标设置、绩效达成与风险管理[10]。此后，这一理念被引入公共管理 领域。Mergel 将敏捷治理作为一个整体概念引入政府管理研究中，提出敏捷治理 旨在实现政府组织文化和协作方法的转变，使政府能够快速适应环境变化，实现 更高水平的适应性[11]。2018 年召开的世界经济论坛首次将敏捷思想和社会治理 结合起来，正式界定了敏捷治理的概念， 即“敏捷治理是具有适应性的 、以人为 本的 、包容性的和可持续的决策过程 ”[12]。

薛澜等最早将敏捷治理概念引入中国公共管理领域，提出敏捷治理是为适应 新兴技术的快速发展而提出的一种治理理念和改革目标，其基本含义是“一套具 有柔韧性、流动性、灵活性或适应性的行动或方法，是一种自适应 、以人为本以 及具有包容性和可持续的决策过程 ”，敏捷治理需要在治理原则、治理关系和治理工具上有所创新， 以匹配新兴产业发展的高度不确定性[13]。此后， 中国情景下 的敏捷治理研究如雨后春笋般涌现，学界对敏捷治理理论的认识也逐步深入。学 者们指出敏捷治理是“适应数字时代发展而提出的一种调适性理念”[14]，旨在“构 建一种能够快速且灵敏应对公众需求的自组织模式来适应不断变化的内外部环 境 ”[15] ，通过“积极动员和组织利益相关方构建共同体，在多元主体间构建平衡 协调的利益共享与责任共担机制， 以更好应对快速变化的环境 ”[16]。

敏捷治理在应急管理中的应用尤为突出。崔元培等人以四川省新冠疫情为例， 揭示了应对重大突发公共卫生事件的敏捷性机制，提出了危机治理能力和高效的管控方式的动态匹配是获取敏捷性的核心要素[17]。毕文轩在探讨生成式人工智能的风险规制时，强调了敏捷治理在应对算法滥用等风险中的重要作用，提出了通 过监管沙盒实现敏捷型风险治理的具体措施[18]。巩宜萱等人从超大型城市应急管理的角度，提出了大安全观的概念，强调了物理空间、社会空间和数字空间安全的综合治理[19]。

（二）脆弱性

脆弱性研究集中于自然界领域， 如生态 、灾害、地下水、水资源等领域的探 讨 。 自 1974 年 GFWhite 在其著作《 NaturalHazards》中首次提出“脆弱性 ”的概 念以来，30 多年来，脆弱性概念在生态学 、灾害学等自然科学领域以及社会学、 经济学等社会科学领域得到了广泛的应用[20]。樊博和聂爽指出，脆弱性强调系统 在特定情境下由于对多重扰动的敏感性而表现出的一种易受损害的可能性[21]。陶 鹏则进一步从社会脆弱性的角度，探讨了灾害管理中脆弱性的核心作用，认为脆 弱性是灾害产生的催化剂[22] 。姚瑶等人在医院应急管理中应用灾害脆弱性分析， 通过凯撒模型的风险评估矩阵对医院面临的各种潜在危害进行识别，从而明确应 对重点。这些研究共同揭示了脆弱性在应急管理中的重要性，但对脆弱性的定义和应用仍存在一定的差异[23] 。McEntire 指出脆弱性视角被认为最适合理解灾害， 因为其能够解释与危害相关的社会、经济、文化和政治变量[24]。并提出降低脆弱 性的 4 种方法： 降低风险 、降低易感性 、增加抵抗力和提高复原力。

在自然灾害方面，韩菁雯研究了城市地震灾害应急能力差距，提出基于情景 要素构建地震灾害情景明确了各类承灾体的脆弱性表现[25]。刘刚在研究社区灾害 风险时，通过层次分析法对社区灾害风险脆弱性进行模糊综合评价，揭示了影响 社区灾害风险脆弱性的主要因素。这些研究展示了脆弱性在自然灾害中的具体表 现和影响机制[26]。

在社会灾难方面， 陶鹏探讨了社会脆弱性在公共危机管理中的作用，认为社 会脆弱性是导致公共危机频发的根本原因之一[21]2 。张蕾在黄土隧道施工安全风 险管理中，通过系统脆弱性评价方法，分析了隧道施工安全管理系统的演变趋势。 这些研究揭示了人为灾害中脆弱性的复杂性和多样性[27]。

在脆弱性的模型和应用方面， 陈启亮在农业自然灾害社会脆弱性研究中，构 建了作用力机制评价模型和三维承载体子系统，选择因子分析、熵权法及无条件 分数回归等计量分析方法，测度出农业自然灾害社会脆弱性[28]。王凯在突发公共 事件应急管理能力评价研究中，建立了 4 级模糊综合评判模型，提出了实现应急 综合能力评价系统“ 自学习 ”机制的设想[29] 。任思洋在社区网格化管理研究中， 构建了“三位一体 ”城市地震灾害应急能力提升策略，提出通过强化网格宣传和 保障能力、建立网格信息共享平台等措施提升社区韧性。这些研究展示了脆弱性 评估模型的多样性和应用前景[30]。从我国的应急管理体制和实际情况出发，构建事故灾难脆弱性评价体系，参考刘风文章脆弱性按照来源属性可以分为自然 、社 会 、管理 、技术四类[31]。

（三） 乌卡

乌卡（ VUCA） 是指易变性（volatility） 、不确定性（uncertainty） 、复杂性 （complexity）和模糊性（ambiguity）。1985 年，美国学者沃伦 ·本尼斯 WarrenBennis 和伯特 ·纳努斯（ BurtNanus） 合著出版了《领导者： 成功谋略》一书， 书中首 次提出“乌卡 ”一词。常用“乌卡时代 ”或“乌卡世界 ”来阐述领导者在做决策 时面临的一种新常态—复杂而不确定的风险环境[32]。在“乌卡 ”环境中，事件的 发生发展是动态变化的，采取行为的后果具有高度不确定性，现状与问题是多元 复杂的，事件背后的因果关系和相关因素是矛盾或未知的[33]。易变性的本意是事 件本身与其可维持某一状态的时长是未知且不稳定的，一方面事件本身是动态变 化的，变化之中也蕴藏着未知，另一方面事件处在复杂多变的外部环境中，易变 性强调变动的状态和相关信息的不可预期性； 不确定性意味着某一现象的特征、 特性， 以及产生 、发展 、转化和演化的要素和规律都是难以充分认识和把握的， 可以将不确定性理解为缺少对现象的预见性和对事情的理解；复杂性是指在交互 依存的环境中各种因素呈现出关联性与耦合性并联的特征，因素之间联系更加紧 密，联结的关系更加复杂，任何一个环节受到损坏或者不同因素耦合叠加，都可 能造成“牵一发而动全身 ”的重大变化，引起整个社会的连锁反应，导致社会失 序；模糊性是指事件背后的因果关系和相关因素呈现出线性与非线性兼有的发展 演变规律，或者很难在短时期内发现和总结事件的转化演变规律，致使无法按照 常规操作和流程对事件进行解释并采取适当措施。

三 、事故灾难防控脆弱性的“ 乌卡 ”问题

综合已有研究，对灾难防控体系构建指标体系，可以从自然条件、社会因素 、 管理措施、技术条件四个方面来考虑，运用Nvivo14pro 按照语段对《宁夏银川富 洋烧烤店“6 ·21 ”特别重大燃气爆炸事故报告》进行编码（如表 1 所示）， 研 究这四类子系统在不同维度的脆弱性程度，公共领导者和基层实践者在不同维度 对现状的感知程度，在此基础上分别分析城市事故灾难防控系统脆弱性的“乌卡 ” 问题。需要说明的是，城市事故灾难防控系统不同维度存在的问题往往包含一种 以上的“乌卡 ”问题特征，所以严格的一一对应是不恰当且难以实现的，研究亦 意不在此，只是相对偏重于各自维度主要呈现的“乌卡 ”问题特征（如表 2 所示）。

（一） 自然系统的“ 乌卡 ” 问题构成灾难的天然属性

1. 复杂的地理位置提高致灾风险

富洋烧烤店位于新世纪花园二组团 13 号楼， 由 17 号 、 18 号营业房连成一体，共两层，店面处于老旧小区，所处地理位置复杂，距离主干道有一定距离， 在历次检查过程中容易疏漏，难以全方位检查。且位于楼栋结合部，人员流量大， 接触面积广泛， 店铺隔间复杂， 装修过程和维护难以到位。

2. 模糊的设施管理潜藏致灾隐患

长期以来， 富洋烧烤店使用的是不符合规定的“双嘴瓶 ”， 并且店员错误地 将气相阀调压器接到了液相阀上处置时又误将阀门反向开大，导致大量泄漏喷出， 与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火。这种事故发生由多 种原因叠加在一起，增加了事故灾难风险。此外，烧烤店内没有安装液化石油气 泄漏报警装置，也没有制定燃气应急预案，导致在发生泄漏时无法及时发出预警 。 由于根据实际经营活动的需要进行了店面装修与使用调整，烧烤店的楼梯通道被 堵塞，二楼窗户被封堵，这些物理障碍在事故发生时严重影响了人员逃生，增加 了伤亡。个体经营店铺难以定期组织应急演练，发现燃气使用异常后未按照燃气 企业要求关闭瓶阀并等待上门维修， 而是自行处置， 引发了进一步的灾难事件。

（二） 社会系统的“ 乌卡 ”问题构成灾难的助推力量

1. 社会安全的模糊化影响灾难事故的预警与救援

在本次事故中，社会公众对社会安全的模糊认知增加了灾难事故的预警与救 援难度 。一方面， 该事故暴露出在餐饮店安全管理上存在着严重的漏洞和缺陷， 包括安全意识不足、应急响应能力弱、法律法规遵守度低以及监管和执法力度不 够等问题 。另一方面当事店铺店员对液化石油气瓶的错误操作， 包括送错气瓶、 接错瓶阀 、擅自拆装等， 均表明了操作规程的不明确和技术培训的缺失 。此外， 烧烤店在装修时未按要求设置 2 个安全出口，违规将二楼外窗全部封堵，这些行 为表明了安全意识的淡薄和管理上的模糊性。在事故发生时，店员的错误处置浪 费了宝贵的逃生时间， 如果当时能够及时疏散顾客， 可能会避免或减少伤亡。

对社会公众而言：首先，安全意识不足导致在面对潜在危险时缺乏必要的警 觉性和预防措施；其次，公众对应急处置的知识和技能掌握不足，面对紧急情况 时，可能无法有效自救或互救；再次，对安全相关法律法规的了解和遵守度不够， 导致一些不安全行为和状态得以存在和延续；最后，监管和执法力度不足，导致 违法行为得不到及时纠正， 增加了事故发生的风险。

增强社会公众的安全意识和应对灾难的能力至关重要 。需要加强安全教育， 普及安全知识，提高公众的自我保护能力；完善法律法规，并加大法律的执行力 度，确保公众行为的规范性；提高监管和执法的效率和效果，防止违法行为的发 生；优化信息传递机制，确保预警信息能够及时准确地传达给公众；均衡资源配 置，提高救援装备和设施的覆盖率和可用性；建立协调联动机制，形成政府、社 会组织和公众之间的合力， 提高应对灾难事故的效率和效果。

2. 应急响应的不确定性降低事故灾难的救援效果

一方面，事发地所处位置消防医护救援力量难以第一时间有效进入支援，事 发地位于小区中，道路交通环境情况不确定，周围道路有车辆停放，影响救援车 辆进入事故现场。另一方面，事发地周围消防设施缺乏，必要消防装备和应急违 规改造改建，烧烤店在装修时未按要求设置 2 个安全出口，违规将二楼外窗全部 封堵导致救援队伍难以迅速进入事故现场，关键设备的失灵无法提前监测，在事 发时失效引发连锁反应， 严重阻碍了事故处理和救援。

此外，事故暴露出地方党委政府及其有关部门在监管方面存在的问题，如专 项整治敷衍了事、源头管理失职失责等，这些都为事故发生后的应急响应带来了不确定性。监管不力可能导致救援资源的分配和协调不够高效，影响救援行动的 及时性和有效性。

降低应急响应的不确定性需要从以下几个方面着手：一是加强安全管理和监 督，确保所有安全规定和措施得到有效执行；二是提高应急响应的专业化和规范 化，确保救援人员有足够的培训和准备；三是建立健全的应急协调机制，确保在 紧急情况下能够迅速、有效地调动各方资源和力量。通过这些措施，可以减少应 急响应过程中的不确定性， 提高救援效率和效果。

3. 社会系统的易变性导致事故监测预警难以有效

在社会系统中社会问题难以把握，先期难以预警， 既有的例行监督检查措施 无法确保有效，且常规检查活动往往具有时间和流程上的具体安排，店铺经营者 可以在检查之前进行合规自查，并采取措施例通过例行检查。而事故灾害往往突 然发生，难以预料， 因此无法事先进行准备，在事发时多个系统失灵进一步提升 事故灾害的烈度。现有的消防、违建等检查在技术上不能做到完全消除隐患，且 无法针对不同场所建立个性化的管理方案，管理方式的单一和管理权限的分离造 成系统问题的多变复杂。同时社会系统参与主体众多，如基层治理主体责任无法 落实， 店铺经营者的管理操作不当， 地方政府的监督失效构成了事故灾难闭环。

为了有效应对社会系统在突发事件中的易变性，提升事故监测预警和救援效 果，需要采取一系列综合性措施：首先，通过加强安全教育，普及安全知识和技 能，增强公众的安全意识和自我保护能力；其次，完善法律法规，强化法律的执 行力度，确保所有公众行为符合安全规范；此外，提升监管和执法力度，通过加 强监管部门的能力建设，确保监管和执法的效率和效果； 同时，优化信息传递机 制，建立一个可靠的灾难预警信息传递系统，保证预警信息能够及时、准确、有 效地传达给公众；最后，建立协调联动机制，促进政府、社会组织和公众之间的 合作，形成合力，共同提高应对灾难事故的能力。这些措施的实施将有助于构建 一个更加安全 、有序的社会环境， 有效减少事故发生的风险和损失。

4. 社会系统的复杂性降低事故灾难的救援效率

社会系统的复杂性在事故灾难中产生了广泛的环节牵涉，降低了有效救援的 效率。首先，从社会结构来看，社会系统由多个层次组成，包括政府、企业、社 区和个体等。各层次之间的互动关系复杂，信息传递和决策过程容易出现滞后或 失真。对于富洋烧烤店的情况，可能存在监管部门对燃气安全的检查不足、企业 对安全生产的重视不够以及消费者对安全隐患的认知不足等问题。其次，在事故 发生前，涉及的利益相关者包括政府监管部门、企业管理层、员工、顾客以及供 应商等。各方的利益诉求和安全意识差异，可能导致安全管理措施的落实不到位。 例如，企业为了追求利润，可能在安全投入上打折扣，而监管部门由于资源限制 或其他原因，未能有效监控和管理。再次，信息不对称与沟通障碍。在复杂的社 会系统中，信息不对称是导致事故的重要因素之一。富洋烧烤店可能在安全隐患 的识别和信息传递上存在问题，员工和管理层之间、企业与监管部门之间的沟通 不畅，可能导致潜在风险未能及时识别和处理。另外，文化与教育因素也是重要 方面。社会文化和教育水平也会影响安全意识和行为。若社会整体对安全生产的 重视程度不高，员工在培训和安全教育上投入不足，可能导致不合规操作和安全 隐患的累积。在富洋烧烤店的案例中，员工的安全意识和操作规范的掌握程度直 接影响了事故的发生。最后，应急管理与风险控制不足。事故发生后，社会系统 的应急管理和风险控制机制也显得尤为重要。如果相关部门在事故应对、救援和 后续处理上未能有效协调，可能会加剧事故的后果。对于富洋烧烤店的事故，及时的应急响应和有效的资源调配可能会大大减轻事故造成的损失。

（三） 管理系统的“ 乌卡 ” 问题影响灾难的有效控制

1. 管理过程无法应对突发事故灾难

在应急处置阶段，在事故发生后， 虽然应急管理部、住房城乡建设部、商务 部、市场监管总局等部门迅速响应并组成联合工作组赶赴现场指导救援处置工作， 但事故暴露出的问题表明，在事故发生时烧烤店没有组织疏散，错失了人员逃生 的最佳时机，且唯一楼梯通道被堵，严重影响了人员逃生，导致伤亡扩大。在预 防与准备阶段，地方党委政府及其有关部门在燃气安全和相关企业资质审查与监 管上存在失职，未能及时排查隐患、有效进行防范应对、开展会商研判，履行管 理职责不到位，将安全检查的“关键期 ”变成了“空白期 ”。在监测与预警阶段， 当事店铺未能落实主体责任，定期开展设备安全检查，未能组织店员参加安全培 训， 基层公共管理者未能落实监督责任， 未能指导当事店铺及时整改安全隐患 。 在事故过程中暴露出的主要问题包括：安全红线没有守住、责任感放松懈怠、全 链条监管掉链断档、打非治违的硬措施没有硬起来、安全基础没有抓到位。这些 管理问题的存在， 导致了对事故灾难的预防监测受到了严重影响。

2. 管理系统的模糊性使得责任难落实

在事故发生前， 涉及多个利益相关者， 包括店铺管理层 、员工 、地方政府 、 监管部门等。然而，由于管理系统的模糊性，这些主体的责任往往难以清晰界定。

当事企业责任意识淡薄： 富洋烧烤店责任模糊， 富洋烧烤店缺乏安全管理意 识，安全管理过程存在严重缺失，具体负责安全的人员或部门未能有效履行职责， 但由于缺乏明确的责任界定，导致责任推诿现象严重。龙江公司违规取得燃气经 营许可和气瓶充装许可，资质申报材料弄虚作假，持燃气经营企业从业人员培训 考核证人员不足。铂澜公司未取得燃气经营许可证，擅自从事燃气经营活动，相 关从业人员未经燃气管理部门培训考核。配送管理混乱，将不符合规定的 50 公 斤“双嘴瓶 ”送致富洋烧烤店 。国华公司在无专业技术人员、持证检验员的情况 下，违规通过“挂证 ”、冒充有证人员等不正当方式骗取特种设备检验检测机构 核准证， 在被市场监管部门检查发现后， 继续弄虚作假应付检查 。哈纳斯公司， 不认真履行入户安检职责，发现富洋烧烤店使用“双气源 ”、灶具无熄火保护装 置、无切断阀等问题后，未按规定停止供应天然气，也未向有关部门报告。无气 化装置员工充当本公司经营负责人 、技术负责人。

监管部门的责任模糊： 兴庆区住房城乡建设局，在城镇燃气安全排查整治工 作中未按要求履行牵头职责， 工作部署迟缓， 工作方案晚于国家层面部署近 8 个月，牵头开展燃气安全整治“百日行动 ”不力，落实不严不实不细。银川市供 热燃气服务中心对龙江公司燃气经营许可把关不严，现场审查不认真，未发现其 持证人员数量不足、用非本公司员工冒充技术负责人和经营负责人、申报材料缺 少关键要件等明显问题 。“只管合法、不管非法 ”，放任铂澜公司长期无证经营。 银川市市政管理局未认真履行燃气行业管理职责，没有建立燃气安全管理协调机 制，未组织相关部门研究解决燃气安全突出问题，对县（市）燃气安全工作指导 缺失。宁夏回族自治区住房和城乡建设厅未认真履行燃气行业管理职责，未牵头 落实《住房和城乡建设部等部门关于加强瓶装液化石油气安全管理的指导意见》， 收到文件后一阅了之，既未转发部署，也没有按要求建立相关制度。银川市市场 监管局兴庆区分局对市场监管总局液化石油气瓶阀更换有关工作部署落实不力， 未查处国华公司不按新标准更换 50 公斤“双嘴瓶 ”液相阀的问题。银川市市场 监管局西夏区分局作为观察员在参与龙江公司气瓶充装许可工作中，未认真履行监督职责，对企业持证人员数量不足等问题失察。执法检查流于形式，对龙江公 司充装人员配备不足、气瓶超期未检、违规为 50 公斤“双嘴瓶 ”液相阀“加芯 ”、 使用“ 口袋码 ”充装非自有气瓶等违法违规行为查处不力。银川市市场监管局对 市场监管总局液化石油气瓶阀更换有关工作部署落实不力，对兴庆区分局未查处 国华公司不按新标准更换 50 公斤“双嘴瓶 ”液相阀的问题失察。对充装企业和 检验机构监管不到位，未督促指导兴庆区、西夏区分局严肃查处辖区内气瓶充装 企业持证人员配备不足。宁夏回族自治区市场监管厅对市场监管总局液化石油气 瓶阀更换有关工作部署落实不力，未对文件落实情况进行督促检查，对银川市未 组织落实更换新标准瓶阀的问题失察。兴庆区消防救援大队（原兴庆区公安消防 大队）在 2016 年对富洋烧烤店的监督抽查中，未发现其未经营业前消防安全检 查擅自投入使用 、不具备 2 个安全出口 、二楼包间外窗封堵等问题等等。

3. 管理系统的不确定性造成职责落实不足

在调查报告中，“未按 13 次 ”“不力 19 次 ”“未及时 42 ”等都是高频词， 集中体现了灾害应对全过程中应急管理制度的规范性和贯彻力度不足 。《中华人 民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《建筑设计防火规范》（ GB 50016-2014） 、《银川市安全生产委员会关于印发〈银川市城镇燃气安全排查整 治工作方案〉的通知》（2022 年 3 月 10 日印发，无文号） 、《建筑防火通用 规范》（ GB 55037-2022） 、《燃气工程项目规范》（ GB 55009-2021）都对燃 气使用、建筑消防作出了明确规定。但在实践中，一是未能充分贯彻应急管理体 制改革，机构重叠、职能重复、工作重合的问题仍然存 在，且专业部门专业人 员极度匮乏；二是应急管理体系和能力尚待加强，亟待健全预警与响应联动机制。 贯彻落实上级决策不到位，防汛指挥体系不畅，关键时刻统一指挥缺失。领导干 部普遍缺乏应急指挥意识和经验，还有一些领导干部缺乏应急能力、全局观念和 系统思维。

（四） 技术系统的“ 乌卡 ” 问题限制灾难的演化方向

1. 技术系统的复杂性造成调度失衡

在本案例中， 燃气设施本身涉及多个组件和系统， 包括燃气管道 、阀门、调 压器、安全装置等。这些设施的复杂性使得其在设计、安装和维护过程中容易出 现问题。事故涉及的“双嘴瓶 ”（气液双相液化石油气钢瓶）设计本身设计复杂， 其气相阀和液相阀接口内径相同、外观相似，容易造成接错，增加了操作的复杂 性。一方面，多种设备的整合困难，在富洋烧烤店，存在多种品牌和类型的燃气 设备，这些设备之间的兼容性和安全性难以保障。若某一设备出现故障，可能会 影响到整个系统的稳定性。另一方面，缺乏专业程序复杂，如果缺乏专业人员对 燃气设施进行定期检查和维护，隐患将难以被发现。复杂的设施往往需要专业知 识和经验来确保其安全运行， 普通员工可能难以识别潜在的安全风险。

此外，有关燃气设备和管理的标准复杂。燃气管理标准涉及多个法规、标准 和规范，这些标准的复杂性使得企业在执行时可能存在理解和落实上的困难。一 方面，标准形式具有多样性。不同地区可能有不同的管理标准和要求，富洋烧烤 店作为地方经营单位，可能面临多重法规的适用，这使得其在合规性上存在挑战。 另一方面，存在严重的执行不力，即便存在完善的管理标准，如果企业未能严格 执行，或者监管部门未能有效监督，标准的复杂性也无法转化为实际的安全保障， 反而可能导致潜在的风险积累。

2. 技术系统的不确定性降低应灾潜力

安全防护措施的设计和实施往往面临不确定性，尤其是在应急情况下。具体 表现在防护措施和应急响应两个方面的不确定性。

（1） 防护措施的不确定性

首先是设备故障与维护不足：事故中的“双嘴瓶 ”由于设计和维护上的缺陷， 导致了气相阀和液相阀的混淆使用，这种设备本身的缺陷增加了安全防护措施的 局限性 。同时，设备的日常维护和检查不到位，使得潜在的风险未能被及时发现 和修复。

其次是操作失误与培训缺失：烧烤店员工在操作过程中的失误，如错误地将 调压器安装到液相阀上，以及在发现泄漏后的不当处理，都体现了操作人员对于 安全操作规程的不熟悉 。这表明安全培训的缺失， 使得即使存在安全防护措施， 也无法被正确地执行。

最后是安全标准的执行不力：尽管有相关的安全标准和规定，但在实际执行 中， 由于监管不严、企业自律不足等原因，导致安全标准未能得到有效执行，如 未按规定安装燃气泄漏报警装置等， 这些都增加了防护措施的局限性。

（2） 应急响应的不确定性

首先是应急准备不足： 事故表明， 烧烤店缺乏有效的应急预案和应急准备。 在泄漏发生后，店内人员未能迅速采取正确的应急措施，如立即关闭气源、组织 人员疏散等， 反映了应急培训和演练的不足。

其次是疏散和救援困难： 由于店铺的物理布局不合理，如唯一的楼梯通道被 堵、二楼窗户被封堵，这些因素在事故发生时严重影响了人员的疏散和救援工作， 增加了事故的伤亡和损失。

最后是信息传递不畅：在应急情况下，信息的快速准确传递至关重要。事故 中，信息传递的不畅可能导致了救援的延误和应急响应的混乱，增加了事故的不 确定性和严重性。

四 、以敏捷应急管理应对灾难脆弱性的路径

由于城市人口密集、功能系统结构复杂，城市突发公共事件治理存在高度的 复杂性和不确定性，基于传统预警机制面临的现实困境，亟须探索建立更加敏捷 高效的预警机制。敏捷治理理念倡导治理的适应性、灵活性、协同性，将其运用 于城市突发公共事件预警机制建设，能提升决策的科学性，进而提升城市治理水 平[34]。脆弱性的分布决定了政府必须选择那些对阻断危机更有针对性的措施，对 成本的负担能力则决定了其只能选择那些可持续的措施。敏捷治理倡导政策的不 断调整和优化，通过在管理过程中不断回顾、分析、讨论和总结，进而通过渐进 而快速的调整，实现政策制定和执行的有效性[35]。同时敏捷治理适用于快速变化 的环境， 在一定程度上对失败有充分预期， 并从每一次改进中获得前进的动力， 因此，敏捷治理拥抱变化和错误，发展容错文化和机制[36]。鉴于此，提出以敏捷 治理应对突发事故灾难的应对措施。

（一） 技术赋能的全天候应急管理

治理手段的敏捷强调要进行技术的革新以应对变化。数字时代加速了治理中 的危机和风险扩散， 缩短了危机应对时间， 但也提供了敏捷治理的技术支持[37]。 《“十四五 ”国家应急体系规划》推动了信息技术赋能实现应急管理现代化的讨 论，在不同的危机情境中应用恰当的技术应是理论和实践层面讨论的焦点。技术 赋能应急管理在提高监测预警的准确性、优化决策支持、提升救援效率、加强跨 部门协作等多方面发挥作用， 提升管理效能 。对风险监测预警 、应急决策支持、救援资源的调配、应急响应和恢复重建等发挥重要作用。技术赋能有助于应对应 急管理脆弱性中的不确定性和易变性。

（1）设立专业预警机构

建立突发公共事件预警管理机构， 全面统筹城市突发公共事件的预警规划、 日常监控、预警触发等具体工作。依法界定各预警主体的权限，并将具有预警职 能的相关部门以及专业人士整合到预警机构中，在预警体系中协同运作，实现预 警从“碎片化 ”到“整体性 ”的转变。建立预警信息服务平台、创新预警参与方 式， 应实行工作清单制， 强化应急管理责任落实。

（2） 构建统一预警平台

在预防与准备阶段充分利用物联网 、工业互联网、遥感、视频识别 、第五代 移动通信（ 5G） 等技术提高事故灾难监测感知能力构建生产全域覆盖的灾害事 故监测预警网络。广泛部署智能化 、网络化、集成化、微型化感知终端，高危行 业安全监测监控实行全国联网或省（自治区、直辖市）范围内区域联网。完善综 合风险预警制度，增强风险早期识别能力，完善网络型基础设施空间布局，积极 推进智能化防控技术应用， 通过应用大数据 、数字孪生等技术手段， 精准研判、 快速响应、科学决策， 以实现全灾种的敏捷应急管理。在应对阶段，快速识别事 故原因和次生灾害，建立智慧决策辅助和智慧识别系统，针对性构建事故应急预 案。在恢复和重建阶段，为受灾群众提供心理辅导和个性化帮助，深刻反省事故 灾难原因， 在后期建设中杜绝后患。

（二） 组织敏捷的多主体应急管理

组织的敏捷程度可能会影响危机处置的能力。风险灾害危机的各个阶段都需 要多元主体的协同参与，面对新兴风险、巨灾、跨界危机，要分别构建专家共同 体、企业共同体和网民共同体[38]。敏捷的多主体应急管理有助于解决应急管理脆 弱性的复杂性和模糊性。

首先，政府组织作为应急管理的关键主体，需要探讨政府组织层面如何灵活 调整组织结构的“命令和控制 ”与“ 刚性 ”，跨越政府内和政府间的行政壁垒以 灵活应对突发公共危机事件。在调整政府部门职能的基础上，打破部门分立的数 据壁垒，统合不同领域中的风险治理数据资源，构建整体性应急体制的数据底座 [39]。

其次，治理过程的敏捷强调治理主体要在短时间内灵活快速地感知 、响应并 及时调整反馈[40]。敏捷治理具有自下而上的自组织优势，要发挥其自下而上的优 势以提升应急管理效能。社会力量参与可以弥补应急响应滞后、资源供给不畅的 问题。针对特定风险危机的应急管理通常需要具有专业知识和技术的背景的社会 力量参与[41] ，因此要构建和完善程序化和规范化的协同机制，为企业和城市居民 参与预警工作提供指引和遵循，鼓励和支持城市中各方主体通过线上或线下方式 参与预警工作。联合新闻机构、企业、居民等力量，通过电视、广播、社交软件、 社区居委会上门等方式，实现警讯有效传达。避免造成民众恐慌，导致风险叠加。

（三） 培育适应性的应急管理文化

在城市突发公共事件治理中引入敏捷治理理念， 能重塑城市治理文化，增强 城市预警综合能力， 提高预警机制的适应性 。治理文化是城市治理理念 、制度、 预案等的有机结合，对城市的治理行为产生重要影响。在敏捷治理的灵活性特征 影响下，应急管理机构会更加注重激发成员的积极性，并为其提供必要的环境支 持。在敏捷治理的协同性特征影响下，城市突发公共事件应急机构成员之间能更 好地进行协同配合， 共同实现应急管理目标。

五 、结论与讨论

现代社会充斥各种风险与挑战，社会进步与发展的同时新的挑战也随之而来。 我国在改革开放后经历了近四十年的高速发展，社会面貌在短期内发生了翻天覆 地的巨大变化，应急管理的相关理论经历了引进学习西方理论到逐步本土化的过 程 。相比于西方的应急管理重实践应用， 我国的应急管理格外重视体系构建[42]。 在技术不断变革的数字时代，我国应急管理也应不断更新管理的技术和方法，提 升管理的效能 。推进敏捷治理有助于采用更加快捷有效的治理技术和手段。

近年来连续发生多起城市社区燃气重大安全事故，造成了重大的人员财产损 失。这些事件反映出的教训表明基层管理责任难以落实，政府部门之间的信息传 递与沟通存在迟滞和漏洞，信息传递失真使得事故预警处置错过关键窗口，因此 有必要构建一套更灵活高效的应急管理系统。

由于时间仓促，本文的理论构建与逻辑衔接仍有值得斟酌之处，在案例的分 析环节中由于主客观的多重原因，在案例分析编码过程中不得已采用了软件主动 编码， 人工分类的做法， 数据处理存在不当。

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