摘要：本文通过对3例椎体骨折的法医临床案例进行深入分析，探讨了当前诊断中存在的问题与挑战。详细阐述了不同案例的特点及诊断难点，提出了一系列针对性的诊断策略，包括综合运用多种影像学检查、注重临床表现与体征的结合等。旨在为提高椎体骨折法医临床诊断的准确性和可靠性提供参考。

关键词：法医临床；椎体；压缩性骨折；粉碎性骨折；残疾等级

引言：椎体骨折在法医临床工作中较为常见，准确的诊断对于案件的定性和处理至关重要。然而，由于此类损伤的复杂性和多样性，诊断过程中往往面临诸多困难。

1.简要案情

1.1案例 一

胡某，男性，37岁，2023年2月26日因道路交通事故致第2腰椎爆裂骨折；第2腰椎双侧横突骨折，到当地医院以“翻车后腰痛伴活动受限3小时”入院，专科检查患者腰椎后突畸形，局部叩击痛阳性，腰椎活动受限。右大腿前侧感觉减退：双下肢肌力正常，鞍区感觉正常。足背动脉搏动有力，末梢血运佳。腰椎CT片示：第2腰椎椎体爆裂骨折，双侧横突及棘突骨折，骨片突入椎管。2023年2月27日行第2腰椎爆裂骨折后路椎弓根钉内固定术。诊断：第2腰椎爆裂骨折、第2腰椎双侧横突骨折。于2024年4月15日到我中心进行残疾程度鉴定，其鉴定意见为胡某的第2腰椎双侧横突骨折；第2腰椎爆裂骨折，骨片突入椎管经手术治疗后，评定为九级残疾。

1.2案例 二

徐某，女性，56岁，2023年6月26日因道路交通事故致第一腰椎椎体爆裂骨折，到当地医院以“腰背部剧痛伴活动受限1小时”入院，专科检查患者强迫体位，腰背部广泛压痛、叩击痛，尤以腰1棘突及其周围明显，翻身困难，腰背部痛性活动受限。腰椎CT片示：腰1椎体爆裂骨折，椎体后缘向后膨隆。2023年7月6日行经皮椎体球囊扩张成形术。2023年7月12日好转出院。于2023年11月23日先到A鉴定所进行残疾程度鉴定，其鉴定意见为腰1椎体粉碎性骨折、椎管内骨性占位评定九级残疾。

于2024年4月11日到本鉴定中心重新鉴定，检验见：腰部第1腰椎处两侧有0.4×0.5厘米的手术瘢痕，腰部活动尚可，余（-）。阅片：2023年6月27日腰椎CT片示：腰1椎体爆裂骨折，椎管内未见占位。鉴定意见：徐某腰1椎体骨折行手术治疗后构成10级残疾。

1.3案例 三

匡某，男性，55岁，2022年9月15日，打松子时不慎从高处坠落，到当地医院以“腰背部外伤后肿痛伴痛性活动受限1天”入院，专科检查脊柱呈生理弯曲，未见明显后凸畸形。腰背部局部肿胀，无皮肤破溃，触痛，未触及明显骨断端及骨擦音，腰背部痛性活动受限明显。腰椎磁共振（2022-9-15）示：腰椎椎体骨质增生，胸12椎体楔形变，压脂后呈高信号；腰3椎体变扁，压脂后未见明显高信号。于2023年3月20日先到B鉴定所进行残疾程度鉴定，其鉴定意见为腰3椎体压缩性骨折，腰部活动度丧失大于25%评定九级残疾。

于2023年11月23日到本鉴定中心重新鉴定，经我鉴定中心阅片：腰椎磁共振（2022-9-15）示：腰3椎体骨折属陈旧性骨折；第12胸椎符合新鲜骨折特征，但不符合压缩骨折的特征。鉴定意见：徐某本次损伤程度未达到《人身保险伤残评定标准》（以下简称《人险》）。

2.讨论

2.1脊柱的功能

1. 支撑身体：承担头部、躯干和上肢的重量，维持身体的直立姿势。2. 运动功能：可使身体进行屈伸、侧屈、旋转等多种运动。3. 保护作用：保护椎管内的脊髓及神经。4. 缓冲减震：在运动或受外力时，对脑和脊髓起到一定的缓冲保护。

2.2骨折的分类

依据骨折形态分类：（1）压缩性骨折（2）爆裂骨折（3）撕脱骨折（4）Chance 骨折（5）骨折-脱位[1]

2.3脊柱的三柱概念

一九八四年，Ferguson更进一步完善了Denis的三柱概念。三柱结构：前拄：前纵韧带、椎体前1/2和椎间盘的前部；中柱：后纵韧带、椎体后1/2及椎间盘的前部；后柱：椎弓、滑膜关节囊，棘间韧带和黄韧带等。[1][4]

2.4脊柱骨折的影像学认定原则

脊柱骨折的影像学认定原则主要包括以下几点：1. 观察椎体形态：看椎体是否有压缩、变形、破裂等异常改变。2. 椎间隙变化：注意椎间隙是否有增宽、狭窄或消失等情况。3. 骨折线显示：明确是否能清晰看到骨折线的存在及走向。4. 附件结构完整性：仔细检查椎弓根、椎板、棘突等附件结构有无骨折、脱位等。5. 脊柱序列：判断脊柱整体的生理弯曲和序列是否正常，有无脱位、成角等畸形。

6. 椎管情况：评估椎管有无狭窄，是否对脊髓造成压迫。7. 对比双侧：对比脊柱双侧结构是否对称，有助于发现细微异常。8. 多方位成像：结合 X 线、CT、磁共振成像（MRI）等不同影像学检查方法，从不同角度综合分析认定。

2.5椎管内骨性占位的影像学认定标准

椎管内骨性占位的影像学认定标准通常有以下这些：1. 骨性结构异常：在影像上可看到椎管内有新增的、不属于正常结构的骨性组织，如骨块、骨刺等。2. 位置和范围：能明确骨性占位所处的椎管节段、具体位置以及占据椎管空间的范围大小。骨折线累及中柱甚至后柱，可因碎骨块向后突入椎管内致椎管骨性占位。[2]3. 边界清晰度：观察骨性占位与周围正常组织的边界是否清晰可辨。4. 对椎管的影响：显示其是否导致椎管狭窄、变形，以及对脊髓或神经等结构产生压迫的迹象。5. 与相邻结构关系：确定其与椎体、椎板等相邻骨性结构的连接或毗邻关系。6. 多模态影像综合判断：结合 X 线、CT、磁共振成像（MRI）等不同影像学检查的特点和优势进行综合分析，以提高认定的准确性。

2.6案例讨论

案例1：被鉴定人胡某因交通事故致第2腰椎爆裂骨折、第2腰椎双侧横突骨折。该案例腰2椎体骨折既符合粉碎性骨折的范畴，也符合爆裂性骨折的范畴。因为腰2椎体同时存在附件骨折，因此，有两个条文均可评定九级残疾，即，《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）5.9.6.1条：“一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位”；5.9.6.2条：“一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后”。[3]根据《分级》附则6.2“同一部位和性质的残级，不应采用本标准条款两条以上或者同一条款两次以上进行鉴定”。[3]因为以上两条评定出的残级是相同的，故可任选一条款进行残级评定，均为九级残疾。本案例不能评出两个九级残疾。

案例2：徐某，先到A鉴定所进行残疾程度鉴定，其鉴定意见为腰1椎体粉碎性骨折、椎管内骨性占位评定九级残疾。第二次我鉴定中心评估建议：徐某腰1椎体骨折行外科手术治疗后评定十级残疾。二者差异主要在于是否伴有椎管内骨性占位。复查CT片示椎管内未见占位。但按照《分级》5.9.6.1条规定，在此情形下构成残疾的前提必须是损伤致以椎体粉碎性骨折，同时必须满足椎管内骨性占位才符合本标准九级残疾的规定。椎管内骨性占位的影像学变化主要是基于“椎管前壁的完整性遭到破坏”。本案例阅片发现椎管前壁的完整性未遭到破坏不符合本标准九级残疾的规定。

案例3：匡某，先到B鉴定所进行残疾程度鉴定，其鉴定意见为腰3椎体压缩性骨折，腰部活动度丧失大于25%评定九级残疾。第二次我中心鉴定意见：徐某本次损伤程度未达到《人险》评定标准。两者区别主要在于是否新鲜骨折。新鲜脊椎骨折MRI表现为T1WI低信号或稍低信号，T2WI为等或稍高信号，STIR为高信号。陈旧性脊椎骨折MRI表现为T1WI、T2WI、STIR与正常椎体信号一致。经我鉴定中心阅片：腰椎磁共振（2022-9-15）示：腰3椎体变扁，压脂后未见高信号，腰3椎体骨折属陈旧性骨折；第12胸椎符合新鲜骨折特征。《人险》椎体损伤主要是指颈椎和腰椎的损伤，不包括胸椎。因腰椎损伤与本次意外无关联，故不据此予以评残。

结语

通过对以上三个案例的分析和鉴定，我们可以看出在不同情况下，对于腰椎骨折等损伤的鉴定存在一定的复杂性和差异性。鉴定过程需要综合考虑患者的临床表现、影像学检查结果以及手术治疗等多方面因素。在案例一中，胡某因道路交通事故导致的第 2 腰椎爆裂骨折等情况，经鉴定为九级残疾，不能评出两个九级残疾；案例二中，徐某的第一腰椎椎体爆裂骨折经重新鉴定后，残疾等级由最初的九级变更为十级；案例三中，匡某经再次鉴定后其损伤程度未达到相关评定标准。这些案例提醒我们在进行残疾鉴定时，要秉持严谨、科学的态度，确保鉴定结果的准确性和公正性，为相关法律事务和赔偿提供可靠依据。同时，也反映了医学鉴定领域需要不断提高专业水平和技术能力，以更好地应对各种复杂情况。

参考资料

[1].庄洪胜，最新人体损伤致残程度分级标准详解与适用指南，中国法制出版社， 2016.10.P315-316

[2].夏文涛，法医临床影像学检验实施规范 SF/T 0112-2021 5.8.2条款，中华人民共和国司法部，2021.11.P7-8

[3] 夏文涛，范利华，《人体损伤致残程度分级》适用指南[M.北京：法律出版社，2016：55.

[4].顾晓峰，脊柱损伤法医临床鉴定实务，东南大学出版社，2017.11.P83

作者简介：芦京男，1977年出生，朝鲜族人，博士学位，现任职于吉林博衡司法鉴定中心，专注于法医的临床司法鉴定任务。