摘要： “气血水”理论契合“慢性肾脏病”慢性肾脏病的病理特点。本文从吉益南涯的“气血水”理论探讨了慢性肾脏病的病机变化过程，通过梳理“气血水”在慢性肾脏病中的关系，来探讨慢性肾脏病的中医辨治，将扶正、行气、祛瘀、利湿作为慢性肾脏病的核心治法，以期为未来中医药治疗慢性肾脏病提供更多理论支持。

关键词：慢性肾脏病；气血水；吉益南涯；辨证论治；中医药

[Abstract]The “Qi-Blood-Water Theory” aligns closely with the pathological features of chronic kidney disease （CKD）. This study investigates the dynamic pathogenesis of CKD through Yoshimasu Nangai’s “Qi-Blood-Water” theoretical framework， systematically analyzing the interrelationships among qi， blood， and water in CKD progression. It establishes a traditional Chinese medicine （TCM） therapeutic paradigm centered on four core principles： reinforcing healthy qi ， activating qi circulation ， resolving blood stasis ， and eliminating dampness. This multidimensional approach aims to provide theoretical foundations for optimizing TCM interventions in CKD management， while offering innovative perspectives for integrating syndrome differentiation with modern nephropathy pathophysiology.

[Key words]Chronic Kidney Disease；Qi-Blood-Water Theory；Yoshimasu Nangai；Syndrome Differentiation and Treatment；Traditional Chinese Medicine

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一类临床常见的、多发的进行性疾病，存在肾脏损伤标志物（如存在血、尿成分或泌尿系统影像学检查异常或病理学证据）≥3个月，无论是否伴随肾小球滤过率（glomerular filtration rate， GFR）降低；第二种情况是当GFR<60mL/（min：1.73m2）≥3个月，无论是否伴随肾脏损伤客观证据，满足任一条件即可确立诊断。本病多见中老年人群，早期可无明显症状，中期后期则可出现水肿、乏力、神昏等症状，因其症状与发病特点，中医学将其归入“水胀”“癃闭”“肾劳”“溺浊”“石淋”“骨痿”“肾惫”及“肾损”等范畴中论述；本文从吉益南涯的“气血水”学说出发，探讨其病因病机，并以期为未来CKD的中医诊疗带来新的思路。

1  “气血水”理论内涵与CKD相关性

1.1“气血水”理论的内涵

“气、血、水”为中医学之基本概念，具有较丰富的内涵外延，如“气”可指生理之气、病之邪气，“血”可指周身流转之血液，又可与“气”同作为温病学中“卫气营血辨证”的一环。吉益南涯在传承其父吉益东洞“万病一毒”学说的基础上，提出了“气血水”学说[1]，吉益南涯认为，万病虽由毒而起，然毒无形，必据气血水三物，其症乃现，由此可认为“气血水”不仅指水谷生化出的精微物质，亦是疾病之载体，故南涯写道：毒之乘气血水，则气血水为之变，而气血水三物，循环则为养，停滞则为病，失其常度，则诸患萌起。南涯发展性地认为，“万病一毒”学说中，不仅病属于“毒”之范畴，“药”也属于“毒”之范畴，以药之毒纠病之毒，故著《气血水药征》，以气血水学说的角度分析《伤寒杂病论》的方药，并从“气、血、水”三个角度来论述方药之功能，如通过探讨各证中气血水的主客（主要矛盾与次要矛盾）、病位（表里内外）、四态（急逆虚实），来分析疾病的由来与转归，进而针对使用对方药治疗，综上，“气血水”有三重含义：水谷化生而来的精微物质、疾病毒邪的病位、不同方药的类别。

1.2中医对“慢性肾脏病”的认识

中医学将慢性肾脏病归入“水胀”“癃闭”“肾劳”“溺浊”“石淋”“骨痿”“肾惫”及“肾损”等范畴中论述，如秦汉时期《素问·水热穴论》[2]记述：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。”，该条文清晰描述了CKD如浮肿、食欲减退等CKD的常见症状，同时归纳该病其原因是“其本在肾，其末在肺”。《丹溪心法·水肿》[3]中有“惟肾虚不能行水…水渗于肌肤，注于肌肉而发肿也”的记载，此外，《丹溪心法·水气篇》[3]提出“周身浮肿、烦渴溺赤、腑气不通者属阳水；周身浮肿、口不渴、二便通调者属阴水”，其中“阴水”的辨证要点与慢性肾衰竭的证候特征极为相似。又如《伤寒论·平脉法第二》[4]中记载：“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实。在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆……”此论述与CKD患者少尿、呕恶及呼吸困难等特征高度吻合。明·张介宾的《景岳全书》[5]论述：然真阴所居，惟肾为主，盖肾为精血之海，而人之生气，即同天地之阳气，无非自下而上，所以肾为五脏之本。《重订广温热论》[6]描述：气入于肾谖，肾脏恶燥，热盛则肾燥，肾燥则渴引饮，反映了CKD的症状；《类经》[7]中有记述：“病生在肾，名为肾风”，愈发鲜明地将CKD的病位定位在肾。

1.3“气血水”理论与慢性肾脏病关系密切

从1.2中可知，CKD可出现的症状较多，病因病机较为复杂，历代医家对慢性肾脏病的病因病机看法多样，而“气血水”理论内涵丰富，契合CKD各阶段的特点。CKD的致病因素具有多样性，在各类病理因素中，以IgA肾病为代表的肾小球原发性病变仍为我国主要致病类型，其次包括高血压继发肾损害、糖尿病代谢性肾病及系统性红斑狼疮肾损伤等[8]。CKD患者多为中老年人，此类人群随着年龄增长，正气渐衰，邪从内生或由机表入侵，而正气不足无力祛邪外出，乘于气血水则气血水为之变。毒乘于气，气不行则滞，故觉胀满；乘于血，则下血、脓肿、瘀；乘于水，则肿、黄、不得汗，而因毒所致长久的气滞血瘀水停，作用于肾而终成CKD。由于CKD常合并其他基础疾病或引发后续并发症，故可见患者有多个症状同时出现，此时便可将气血水理论与CKD联系起来，如吉益南涯论述葛根汤时写道：“以其发热知血不凝以汗出知水不滞。其血凝者，虽自汗出不得发热，项背强几几，葛根汤证是也。”通过梳理患者的症状，可辨其主客，审其所在，知其四态。

基于此，我们认为将“气血水”理论用于CKD的病机与辨治可更全面地认识疾病的发展，为CKD辨证论治提供新思路及新视野。

2. 审证求因，气血水之辩

气血水的变化贯穿CKD演变的始终，CKD病变呈进行性加重，病机亦随之演变，气、血、水可先后起病也可同时起病。值得关注的是，吉益南涯认为需详细辨别血病与水病，其讨论大年引证的“水血者一也”观点时曾写：水自水、血自血，不可混淆...若血块用甘遂，水肿用桔梗，岂可获治功乎？

2.1毒乘于气

吉益南涯认为：气无形，故为阳；水血有形，故为阴，气性清扬，喜上行，水血有形质则下行，气推动着血与水的布散，而毒邪乘气，气滞则血水停，或为痰、为饮、为瘀血。以肺肾为例，肺主气，与肾水为母子关系，从脏腑功能角度，肾主水，肺行水，二者在水液代谢流转方面协同，肺司呼吸主宣降，为人体废气向外排泄提供了通路，肾主摄纳，形成了促进自然界清气向下摄纳的动力，毒乘于气，肺主皮毛，为娇脏，气化无权则不可通调水道，甚则母病及子，故CKD患者可见浮肿，喘逆，血压升高。正如《丹溪心法·水气篇》[3]指出：“周身浮肿、烦渴溺赤、腑气不通者属阳水；周身浮肿、口不渴、二便通调者属阴水”，其中“阴水”的特点与CKD毒乘于气极为相似。

2.2毒乘于血

血有形属阴，主濡养脏腑经络，《气血水药微》指出“血者从静”，需气的推动方能循环不息。若血行滞涩，则化为血毒，阻滞络脉，故CKD则可见疼痛、紫癜等情况发生，微观角度，肾单位中，肾小球作为毛细血管网，流经肾小球的血液成分除血细胞和大分子蛋白质外，均被滤入肾小囊内，形成原尿，而原尿中大部分有用物质被重新吸收回血中，这亦符合营血之概念，营，行脉中，营养也，若毒乘于血，则血不行且瘀、或衄、甚则神志异常，

2.3毒乘于水

水亦属阴，吉益南涯在《观证辨》中谈及小便不利时，认为有“水气竭而不利者、水气滞而不利者”二大类，其中汗出、胃中干、渴欲饮水等症状属于水气竭之候；而心下悸、心下有水气、水肿等皆为水滞之候。水液潴留，或结为痰饮。三毒既可单独致病，更常相互胶结，形成“气滞血瘀水停”的恶性循环。例如，气滞则血行不畅，血瘀又加重水液停滞，水毒泛溢进一步阻碍气机，终致多脏受累。

3基于“气血水” 论治CKD

“气血水”理论可反应CKD变化多端的致病机理，临证可基于“气血水”理论辨证论治，吉益南涯将中药分为气、水、血三大类，选取合适药物以药物之毒来纠正病邪之毒，针对气、血、水之毒，分析气血水的主客（主要矛盾与次要矛盾）、病位（表里内外）、四态（急逆虚实），使用行气、祛瘀、利水之法，结合扶正，以期在CKD的中医治疗中提供新思路。

3.1行气滞

气部，结合其症状所在之位置，分析其患处气、血、水的急逆虚实，如CKD患者可因邪乘气部致气不得温煦，故可见恶寒、疼痛、四肢难以屈伸之气急症状，故可用附子于气部里位的血气虚，以其辛则理气能散，大热则补火驱寒，又可用于CKD患者气急而血不循所致的肢体麻木不仁，辗转难卧，如八味丸证中少腹不仁，烦热不得卧，都为气急之候，气行血，气急则血不循经，血不荣则见不仁、不利、痛。

3.2祛瘀血

CKD患者毒乘于血，则可见气虚血瘀或阴虚血滞，导致络脉痹阻。在内表现为肾小球硬化、间质纤维化等，在外可见舌质紫暗、肌肤甲错，此时当以药入血部开凝滞使其循常道，如吉益南涯认为：参考桃仁牡丹皮之效用：桃仁一味则云如狂、云腹痛、云经水不利；有牡丹皮则云肠痈，无发狂腹痛、经水不利等症，是为凝结也。

3.3利水湿

CKD患者在疾病进入中后期，可出现水肿、身重、小便不利等症状。水有形属阴，主润泽代谢，毒乘于水，则可针对选用药物攻逐水饮，水祛则气血得行，阳郁得疏。如吉益南涯使用甘遂治血份结实之水，如大陷胸汤心下硬而痛，大黄甘遂汤治少腹满如敦状；使用茯苓分消血份动摇之水，如苓桂术甘汤治振振摇，苓桂甘枣汤治脐下悸，皆为水动摇之候。

3.4扶正气

尽管吉益南涯认为疾病的根源为气血水三毒，治疗时强调邪去而病退，主张“治病一于攻，而无补益也”，但广义之“攻”实质仍是以药物之性味“攻退”病邪，CKD具有病程长，并发症多等特点，因此，治疗当中应兼顾正气的扶助。

4.结语

吉益南涯的“气血水”理论不侧重具体某脏腑的辨证，而是以“气、血、水”的角度讨论疾病变化与诊疗的规律。“气血水”理论为CKD中医诊疗提供了新的角度，对分析各医家的用药处方带来了灵感，以期最终为CKD患者带来更多收益。

参考文献

[1]日 吉益南涯.吉益南涯医论集[M].学苑出版社，2009.

[2]谭一松主编，何文彬.素问[M].北京：中国医药科技出版社，1998.

[3]王英点评，元·朱震亨撰.丹溪心法[M].北京：中国医药科技出版社，2020.

[4]南京中医学大学编著，南京中医学院.伤寒论[M].上海：上海科学技术出版社，2018.

[5]赵立勋主校，明张介宾著.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，1991.

[6]戴天章著.清.重订广温热论[M].福州：福建科学技术出版社，2010.

[7]张景岳著.明.类经[M].太原：山西科学技术出版社，2013.

[8]王肖龙主编.内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2020.

基金项目：广西重点研发计划项目（桂科AB20159025）