摘要：目的探讨基于医共体建设 式对农村 效 。方法根据随机抽样法，2023 年 7 月至2023 年 12 月，我院收治的农村老 ，观察组在常规护理的基础上执行基于医共体建设的 元 糖尿病）自我管理行为量表方面的差异。 异；BS 变化水平，观察组总体评分， 30.77% 部并发症发生率：11.54%，对照组： （2 型糖尿病）自我管理行为量表 元联动管理模式，可以降低农村老年 糖尿病）的自我管理水平。

关键词：三元联动；医共体；胰岛素；血糖；自我管理

糖尿病是一组代谢性疾病（以高血糖为 理作用遭到破坏，或者两者同时存在，而引发高血糖症状的出现，类型 率已高达8.2%。农村地区经济发展水平较城市地区低，医 一定影响。汪春燕等人研究指出 [2]，在中国，医疗 元中的“三位一体”管理模式，即连接一 的基层医疗卫生机构等方式，在不同层次的作用下， 是促进医疗发展的科学手段之一 [3]。本研究对接受胰岛 理管理模式，评价其临床应用效果。报告如下：

一、对象与方法

1.1 研究对象

选取 2023 年 7 月 -2023 年 12 月就诊于我院的农村老年糖尿病患者为研究对象，以随机数字表法分为两组，对照组患者执行常规社区护理，观察组执行基于医共体建设的三元联动管理模式。纳入标准：①自愿接受调查；②年龄≥ 60岁；③符合美国糖尿病协会（ADA）2010 年诊断标准；④具备正常交流沟通能力；⑤自行注射胰岛素，且注射时间＞ 1 个月； ⑥ 未合并糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足等严重并发症； 往未接受过整合照护模式。排除标准：①存在认知、精神功能障碍；②合并肝肾心等重要脏器功能；③近1 个月内有重大手术、严重外伤史； ④ 中途退出者。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 样本量计算

采用两独立样本均数比较公式估算样本量：

双侧取 α=0.05 和 β=0.1 ，检查表得到 μa=1.96 和 μ β=1 .282。δ 是允许的误差。根据参考文献，每组 43 例样本量计算 δ=5 .11 和 0=7 .23。考虑到有效性和脱落率，样本量增加了20%，最终样本量N1=N2=52 为104 例。1.3 分组方法

要纳入的患者按入院顺序排号，排号序列为从1 号到104 号。组A 和组B 在文档（Excel）中分别记录为1 组和2 组。随机数是由一个随机数表确定的。这个过程是从表的某一行中随机选取 104 个随机数，然后按升序排列。在这个递增的顺序之后，对应于1 和2 的患者被分为对照组和观察组。

1.4 研究方法

1.4.1 对照组执行常规社区护理

即，社区护理人员主要通过健康教育（口头形式、操作演示）对糖尿病患者进行管理，社区护理人员向患者解释有关胰岛素注射的知识和预防措施、饮食、运动方式等。

1.4.2 观察组执行基于医共体建设的三元联动管理模式

（1）成立总院—分院—家庭三 总院的内分泌科医生、糖尿病专科护士、临床药师、营养师等，主要 理团队为糖尿病患者照护的核心力量起承上启下的作用 庭成员实施技术指导与培训，并制定干预计划，进行长期跟 ，要求会使用智能手机，参加培训并经考核合格，主要负责与二级管理 记录 反馈，并指导、协助、督促患者规范胰岛素注射行为。

（2）在目前的双向转诊网络平 有的双向转诊网络平台的基础上，医共体总院一级管理团队将纳入 过及出院情况，胰岛素治疗等健康相关信息，通过转诊系统递交至所 台为二级管理团队提供患者出院后社区延伸诊疗护理个性化决策、教育及其他干预处方，从而有助于有效、系统、全面、直接的开展三元联动糖尿病管理模式。

（3）实施三元联动糖尿病管理方案：①完善三级管理团队之间信息反馈平台。包括 2 个端口，一个微信群。2 个端口即医共体总院和社区分院，包括患者个人健康信息、双向转诊、糖尿病知识等版块。建立“三元联动糖尿病管理”微信交流群，转诊人员均扫码入群，群内专人动态管理，实施在线指导、解疑答惑。②患者病历资料双向转诊。当有转诊需求时，总院根据患者情况向分院转诊，由分院通过网络管理平台收集资料并建立家庭联络员微信群，开展患者出院后的延伸管理，同时分院负责将需要转入总院接受下一步治疗的患者向上协调。③总院一级管理团队对二级管理团队开展专业培训。由医共体总院团队成员定期对二级管理团队成员进行糖尿病相 掌握情况调查，并针对性提供专业培训，内容包括双向转诊、糖尿病管理平台使用方法，糖尿病诊疗、护理， 尤 注射相关知识、健康数据监测等，培训以现场讲座、演示实操等方式开展，二级团队成员需考核合格，合格成绩为 90 管理团队对三级管理家庭联络员开展培训考核工作。①指导转诊患者（家属）扫码 群，并采用动画、视频或图片等形式将糖尿病及胰岛素注射相关知识上传至群内 群专人管理，动态监测，并督促依从性较差的患者。③每 1 个月为家庭联络 尿病自我管理方式、胰岛素注射方式及注意事项等，运用情景教学等方式来提高患 员需考核合格，合格成绩为 90 分。⑤总院一级管理团队落实质量控制、持续改进，优化三 元联动 理方案。总院安排医护人员每 2 个月下一次分院，对分院提出的技术需求予以指导，并结合家庭访视的形式对辖区内老年糖尿病患者胰岛素注射执行情况进行现场评价，并指导改进。最后，建立三方联动化糖尿病健康管理模式，由总医院医务人员指导评估，由二级医院医务人员在患者及其家属的参与下实施。每周一次在患者日记组中交换患者最近的 BS 值，胰岛素注射记录（在线编辑的文档中收集的）。二级管理团队及时检根据患者的临床数据资料，从而管理患者（糖尿病）指标情况，及时调整护理方案。

1.5 观察指标

① 血 糖（BS）： 对 比 两 组 患 者 干 预 前 后 空 腹 血 糖（Fasting blood glucose，FBG）、糖 化 血 红 蛋 白（Glycatedhemoglobin（GHb）、餐后 2h 血糖水平变化情况。②胰岛素注射情况：注射率（不规范胰岛素）、局部注射胰岛素并发症发生率。③自我管理行为：干预前后，采用疾病（2 型糖尿病）自我管理行为量表对两组患者的自我管理行为进行评价，包括疾病（糖尿病）并发症的提前预防即并发症预防、自我健康监测管理即自我监测、遵照医生指示服药即遵医嘱服药、规律化的健康锻炼即规律锻炼、饮食控制5 个维度，量表总评分为26-130 分，自我管理能力与得分成正比 [4]。

1.6 数据统计及分析

使用SPSS 27.0 统计软件对数据进行分析; 计量数据以均数和标准差表示; 两组之间的比较是通过t 测试进行的;采用计数数据用率表明，两组之间的比较是通过 x² 测试进行的，P<0.05 是统计学上显著的差异。

二、结果

空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后 2h 血糖水平系列对比，统计值＞ P 值；干预后，上述相关指标对比，统计值＜ P 值

见表 1。

2.2 胰岛素注射情况

不规范胰岛素注射情况比较，统计值 <1 P 值，见表表 2 不规范胰岛素注射情况比较（例，%）

表 3 胰岛素注射局部并发症发生情况比较（例，%）

2.3 自我管理得分比较

自我管理水平对比，组间、组内比较，统计值 值，见表 4。表 4 自我管理水平得分比较（分，±s）

2 型糖尿病属于一种人体内分泌系统高发疾病，具有患病率高、并发症风险高等特征。我国属于糖尿病大国，老年糖尿病发病形势严峻，胰岛素是临床治疗糖尿病的常见方式之一，但受各种因素影响，使得农村老年糖尿病患者的胰岛素使用现状堪忧 [5]。特别是针对老年糖尿病患者，因其年龄较大、理解能力和行动力都会逐步降低，加之对于疾病及胰岛素治疗认知度的不足，很容易出现错误用药、胰岛素抵抗等问题，这不仅会影响疾病的治疗有效性与安全性，也会增加心理性胰岛素抵抗或是恐惧等问题，因而需要加强老年糖尿病患者胰岛素治疗中的管理工作。另一方面，老年糖尿病患者往往存在多种合并症或是基础性疾病问题，自身生理机能和器官功能都会受到不同程度损害，因而需要多种药物联合治疗，这也会直接增加患者的心理负担。

医院 - 社区 - 家庭 取得理想的应用效果 [6 。将其 的健康指导，使其更好 用，奠定理论 期沟通随访，了血糖检 强机体抵抗力。本 对照组，统计 为一体，对胰岛 范使用率和 共体建与可以提高患者（ 的行为和生活方式。

综上所述，实施基于医共体建设的三元联动管理模式，可以降低农村老年糖尿病患者的血糖（BS），提高治疗的疗效（胰岛素），减少不良反应（胰岛素注射）的发生率，提高患者（糖尿病）的自我管理水平。

参考文献

[1] 曹环，刘慧芳，何荣莉，等 . 基于叙事护理改善社区老年 2 型糖尿病患者胰岛素注射痛苦的效果研究 [J]. 护理管理杂志，2024，24(02):98-102.

[2] 汪春燕，尹梅，张静，等 . 基于“互联网 +^∗ 的医院 - 社区 - 家庭三元联动健康管理模式在消化性溃疡患者中的应用 [J]. 护理学杂志，2020，35(15):96-98.

[3] 武全莹，郭立新，孙超，等 . 医联体信息管理平台在社区 2 型糖尿病患者血糖自我监测管理中的应用 [J]. 中华护理杂志，2023，58(24):2949-2956.

[4] 丁慧敏，戴莉敏，蔡冬青，等 . 糖尿病前期患者自我管理潜在剖面分析及影响因素研究 [J]. 中华护理杂志，2024，59(09):1057-1064.

[5] 冯爔乐 . 健康教育模式在糖尿病患者血糖控制中的作用 [J]. 继续医学教育，2024，38(06):176-179.

[6] 唐威，王伟丽，张静，等 . 医院 - 社区 - 家庭三元联动延续护理在 2 型糖尿病病人中的应用 [J]. 护理研究，2024，38(14):2596-2600.

课题信息：

课题项目名称：基于医共体建设的三元联动管理模式在农村老年糖尿病患者胰岛素治疗的应用研究

课题类别：社会发展项目课题级别：富阳区科技局课题编号 :2022SK018