摘要：目的探讨基于医共体建设的三元联动管理模式对农村老年糖尿病患者胰岛素治疗的应用效果。方法根据随机抽样法，选取 2023 年 7 月至 2023 年 12 月，就诊于我院的农村老年糖尿病患者104 例。随机分为观察组 52 例和对照组 52 例。对照组执行常规社区护理，观察组在常规护理的基础上执行医共体三元联动管理模式。比较两组患者血糖（blood glucose，BS）变化水平、药物注射情况（胰岛素）、糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）方面的差异。结果干预前，两组患者 BS（血糖）水平、SDSCA 量表，统计值 >P 值，不存在统计学差异。干预后，血糖变化水平，观察组显著低于对照组，统计值 ≤P 值；不规范胰岛素注射率：观察组 9.62% ，对照组 30.77% ；胰岛素注射局部并发症发生率：观察组 11.54% ，对照组 26.92% ；观察组胰岛素注射、局部并发症发生率均显著低于对照组，统计值

关键词：医共体；三元联动；胰岛素；血糖；自我管理

糖尿病是一组以高血糖为主要特点的代谢性疾病，胰岛素因分泌缺陷、生物生理作用遭到破坏，或者两者同时存在，而引发高血糖症状的出现，主要类型包括 1 型、2 型两种。研究显示[1]，我国农村糖尿病发病率已高达 8.2% 。农村地区经济发展水平较城市地区低，医疗资源分布水平相对匮乏与分散，这会对糖尿病患者的健康行为产生一定影响。汪春燕等人研究指出 [2]，在中国，医疗资源的分配属于分散和碎片化的情况，存在着供需失衡的倒三角关系。而三元中的“三位一体”管理模式，即连接一个三级医院、社区医院、家庭护理，包括通过提供技术援助、人才带动辐射的基层医疗卫生机构等方式，在不同层次的作用下，对每一家医疗机构对医疗资源的合理分配的资源进行有效整合，是促进医疗发展的科学手段之一[3]。本研究对接受胰岛素治疗的农村老年糖尿病患者实施了“基于医共体建设的三元联动”护理管理模式，评价其临床应用效果。报告如下：

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取 2023 年 7 月 -2023 年 12 月就诊于我院的农村老年糖尿病患者为研究对象，以随机数字表法分为两组，对照组患者执行常规社区护理，观察组执行基于医共体建设的三元联动管理模式。纳入标准： ① 自愿接受调查； ② 年龄 ⩾60 岁； ③ 符合美国糖尿病协会（ADA）2010 年诊断标准； ④ 具备正常交流沟通能力； ⑤ 自行注射胰岛素，且注射时间 >1 个月； ⑥ 未合并糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足等严重并发症； ⑦ 以往未接受过整合照护模式。排除标准： ① 存在认知、精神功能障碍； ② 合并肝肾心等重要脏器功能； ③ 近1 个月内有重大手术、严重外伤史； ④ 中途退出者。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 样本量计算

采用两独立样本均数比较公式估算样本量：

双侧取 ∝=0.05 和 β=0.1 ，检查表得到 μa=1.96 和  。δ 是允许的误差。根据参考文献，每组 43 例样本量计算 F=5.11 和 σ_σσ_σσ_σσ23_ε 。考虑到有效性和脱落率，样本量增加了20% ，最终样本量 N1=N2=52 为 104 例。

1.3 分组方法

符合纳入标准的患者按就诊顺序排号，排号序列为从 1 号到 104 号。组 A 和组 B 在文档（Excel）中分别记录为 1 组和 2 组。随机数是由一个随机数表确定的。这个过程是从表的某一行中随机选取 104 个随机数，然后按升序排列。在这个递增的顺序之后，对应于 1 和 2 的患者被分为对照组和观察组。

1.4 研究方法

1.4.1 对照组执行常规社区护理

即社区护理人员主要通过健康教育（口头形式）对糖尿病患者进行宣教指导管理，社区护理人员向患者解释有关胰岛素注射的知识和预防措施、饮食、运动方式等。

1.4.2 观察组执行基于医共体建设的三元联动管理模式

（1）成立总院—社区—家庭三元联动糖尿病管理团队。一级管理团队为医共体总院的内分泌科医生、糖尿病专科护士、临床药师、营养师等组成，主要负责提供诊疗、技术支持与对二级管理团队成员实施培训。二级管理团队为糖尿病患者照护的核心力量起承上启下的作用，为社区的全科医生与护士，主要负责评估患者健康状况，对家庭成员实施技术指导与培训，并制定干预计划，进行长期跟踪随访与干预效果评价。三级管理员为患者的家庭成员，要求会使用智能手机，参加培训并经考核合格，主要负责与二级管理团队进行沟通交流，对患者情况进行及时记录与反馈，并指导、协助、督促患者规范胰岛素注射行为。

（2）在目前的双向转诊网络平台基础上，建立糖尿病管理相关数据端口。在现有的双向转诊网络平台的基础上，医共体总院一级管理团队将纳入观察组的研究对象的一般资料、住院检查、治疗、用药经过及出院情况，胰岛素治疗等健康相关信息，通过转诊系统递交至所属社区二级管理团队接收，同时通过转诊网络平台为二级管理团队提供患者出院后社区延伸诊疗护理个性化决策、教育及其他干预处方，从而有助于有效、系统、全面、直接的开展三元联动糖尿病管理模式。

（3）实施三元联动糖尿病管理方案： ① 完善三级管理团队之间信息反馈平台。包括 2 个端口，患者出院微信群、社区医护联动钉钉工作群。2 个端口即医共体总院和社区社区，包括患者个人健康信息、双向转诊、糖尿病知识等版块。建立“三元联动糖尿病管理”微信交流群，转诊人员均扫码入群，群内专人动态管理，实施在线指导、解疑答惑。建立社区医护联动钉钉工作群，开展在线培训、业务交流等。②患者病历资料双向转诊。当有转诊需求时，内分泌科医生在患者出院时下转社区，由社区收集患者病案资料建立家庭联络员微信群，开展患者出院延伸管理；社区负责将需要住院治疗的患者向总院内分泌科转诊。③总院一级管理团队对二级管理团队开展业务培训。由医共体总院团队成员对二级管理团队成员进行糖尿病相关理论知识、胰岛素注射操作情况调查，并落实培训、考核。培训以现场讲座、胰岛素注射操作工作坊等方式开展，二级团队成员需考核合格。总院内分泌科病区，对所有住院的老年患者及或家庭联络员实施糖尿病理论知识、胰岛素注射操作技术等开展培训、考核，合格后方可出院。 ④ 二级管理团队对三级管理家庭联络员进行跟踪随访 ⑤ 总院一级管理团队落实质量控制、持续改进，优化三元联动管理方案。总院定期安排医护人员下社区，对社区提出的技术需求予以指导，并结合家庭访视的形式对医共体内社区老年糖尿病患者胰岛素注射执行情况进行现场评价，并指导改进。最后，建立医共体内三元联动的糖尿病健康管理模式，由医共体总院一级管理团队培训、考核及落实质量巡查；由社区二级管理团队指导是家庭三级联络员参与患者糖尿病胰岛素治疗居家照护。

1.5 观察指标

①血糖（BS）：对比两组患者干预前后空腹血糖（Fasting blood glucose，FBG）、糖化血红蛋白（Glycated hemoglobin（GHb）、餐后 2h 血糖水平变化情况  胰岛素注射情况：不规范胰岛素注射发生率、胰岛素注射局部并发症发生率 ③ 自我管理行为：干预前后，采用糖尿病自我管理行为量表（Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA）对两组患者的自我管理行为进行评价，SDSCA 由11 个条目组成包括普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、药物治疗和足部护理6 个维度，每个条目 0～7 分，共77 分，评分越高说明自我管理能力越强[4]。

1.6 数据统计及分析

使用 SPSS 27.0 统计软件对数据进行分析 ; 计量数据以均数和标准差表示 ; 两组之间的比较是通过 t 测试进行的 ; 采用计数数据用率表明，两组之间的比较是通过 χ² 测试进行的，P<0.05 是统计学上显著的差异。

2、结果

2.1 血糖

空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后 2h 血糖水平系列对比，统计值 >P 值；干预后，空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2h 血糖水平统计值 ⋅

表1 血糖相关指标比较（x± s）

2.2 胰岛素注射情况

不规范胰岛素注射情况比较，统计值

表2 不规范胰岛素注射情况比较（例， % ）

表3 胰岛素注射局部并发症发生情况比较（例， % ）

2.3 自我管理得分比较

自我管理水平对比，组间、组内比较，统计值＜ P 值，见表 4。

3、讨论

我国属于糖尿病大国，老年糖尿病发病形势严峻，胰岛素是临床治疗糖尿病的常见方式之一，但受各种因素影响，使得农村老年糖尿病患者的胰岛素使用现状堪忧 [5]。特别是针对老年糖尿病患者，因其年龄较大、理解能力和行动力都会逐步降低，加之对于疾病及胰岛素治疗认知度的不足，很容易出现错误用药、胰岛素抵抗等问题，这不仅会影响疾病的治疗有效性与安全性，也会增加心理性胰岛素抵抗或是恐惧等问题，因而需要加强老年糖尿病患者胰岛素治疗中的管理工作。

医院 - 社区 - 家庭三元联动管理模式是有效整合医疗资源的科学方式之一，在各种慢性病管理中已取得理想的应用效果 [6]。将其应用于老年糖尿病患者出院后延伸管理，能够借助一体化的管理团队，为患者提供系统性、针对性的健康指导，使其更好地掌握疾病、治疗相关知识，提升疾病认知度和自我管理能力，进而为其胰岛素的规范性、安全性应用，奠定了理论知识基础。本研究结果显示，观察指标血糖、不规范胰岛素注射率、胰岛素注射局部并发症发生率，观察组均显著低于对照组，统计值

综上所述，基于医共体建设基础上的三元联动管理模式，可以降低农村老年糖尿病患者的血糖（BS），提高治疗的疗效（胰岛素注射操作），减少不良反应（胰岛素注射局部并发症）的发生率，提高患者（糖尿病）的自我管理水平。

参考文献

[1] 曹环，刘慧芳，何荣莉，等 . 基于叙事护理改善社区老年 2 型糖尿病患者胰岛素注射痛苦的效果研究 [J]. 护理管理杂志，2024，24（02）：98-102.

[2] 汪春燕，尹梅，张静，等 . 基于“互联网 +^′′ ”的医院 - 社区 - 家庭三元联动健康管理模式在消化性溃疡患者中的应用 [J]. 护理学杂志，2020，35（15）：96-98.

[3] 武全莹，郭立新，孙超，等 . 医联体信息管理平台在社区 2 型糖尿病患者血糖自我监测管理中的应用 [J]. 中华护理杂志，2023，58（24）：2949-2956.

[4] 丁慧敏，戴莉敏，蔡冬青，等. 糖尿病前期患者自我管理潜在剖面分析及影响因素研究[J].中华护理杂志，2024，59（09）：1057-1064.

[5] 冯爔乐 . 健康教育模式在糖尿病患者血糖控制中的作用 [J]. 继续医学教育，2024，38（06）：176-179.

[6] 唐威，王伟丽，张静，等 . 医院 - 社区 - 家庭三元联动延续护理在 2 型糖尿病病人中的应用 [J]. 护理研究，2024，38（14）：2596-2600.

课题项目名称：基于医共体建设的三元联动管理模式在农村老年糖尿病患者胰岛素治疗的应用研究

课题类别：社会发展项目课题级别：富阳区科技局课题编号：2022SK018