摘  要：随着我国经济发展和生活水平的提高，慢性病已经成为危害国民身体健康的主要因素。患有高血压、糖尿病、血脂异常等心脑血管疾病的人群逐年递增，这些疾病与不健康的生活方式和饮食习惯有着密切的关系，解决这一问题就需要社区慢性病健康管理的介入。社区卫生服务机构可以为居民提供全面、连续、主动的慢性病健康管理，以促进健康水平提高、减少病发率、降低致残率为目的，改善社区居民的健康状态。文章首先针对慢性病概念和社区健康管理概念进行阐述，分析了当前我国社区慢性病健康管理现状并根据国内外成功的研究经验与方法，立足社区角度，针对当前慢性病健康管理存在的问题进行深入分析，最后提出社区慢性病健康管理的有效方法和措施，立足工作人员、医疗体系等角度制定优化策略，以此加强慢性病管理质效，为行业发展提供参考。

关键词：慢性病预防；社区健康管理；问题；对策

我国历经四十多年的改革开放，社会经济获得良好发展，经济总量达到世界第二位，国民生活质量明显增高，已基本实现全民医保目标。而现阶段威胁大众身体健康的疾病渐渐由传染病转移至慢性非传染病方面，慢性病开始出现井喷式发展状态。慢性病的病因有很多，主要是由人体各类危险因素长期积累下导致的，对心脑和肾脏等器官造成威胁，需要长时间治疗，同时大部分不能完全治愈。一般都是伴随终身，会给患者生活与经济带来严重影响，也会给社会带来较明显的负担。但是慢性病可以通过健康管理加以预防，以此控制慢性病的病发率与死亡率，因而我国需要积极重视慢性病的治疗与预防。本文对我国社区慢性病健康管理的具体情况进行分析，找出我国社区在慢性病管理中的短板与弱项，同时提出可行性优化措施。主动地预防和控制慢性病继续发展，防止疾病带来的负面影响，是现阶段社区慢性病管理的重点任务。借助社区卫生服务机构的有效构建和深化社区卫生服务人员职业能力等途径，为我国社区慢性病健康管理工作提供有效建议。

一、相关理论概念

1.慢性疾病

在临床上慢性病属于疾病的一种，主要是由于病患长时间积累导致的慢性身体机能损伤的疾病，并且这类疾病一般患病周期较长，发病原因也比较复杂，同时慢性病通常不会出现传染情况，比较普遍的慢性病有冠心病、慢性胃炎、高血压、慢性肾炎、糖尿病、慢性胃溃疡以及慢性支气管炎等等[1]。病患需要对此进行高度重视，在日常注意健康生活，并且注意饮食的均衡搭配，避免慢性病进一步发展，对人体健康造成危害。

2. 社区健康管理

社区健康管理主要是针对社区居民不良健康因素加以充分管理的环节，同属于大健康产业的范畴。借助对居民身体情况的管理，对居民生活习惯、运动健身方法和饮食习惯等实施科学干预，展开系统管理。同时开展有计划、有组织的社会和教育活动，使每个社区的居民具有一定的营养和运动知识，了解膳食与健康、运动与健康的关系[2]。

二、现存问题分析

1. 社区居民健康意识薄弱

社区居民在健康保健方面缺乏正确认识，对于慢性病的了解不充分，特别是中青年群体，缺乏对自我的保健意识，只有在身体出现症状时才会到医院进行检查。大部分居民日常不重视自身生活习惯与生活方式，认为高血压、冠心病和糖尿病等慢性病离自己较远，但是这些病的发病率其实正在以极快的速度上升，患病年龄也在逐年下降，且发病原因却各有不同。一些老年人不关注身体保养，不会定期到医院进行健康体检，对于新鲜事物缺乏好奇心，健康意识薄弱，不健康的生活习惯不能在短时间内彻底纠正等等，导致健康管理工作难以开展。

2.卫生服务机构人力资源短缺

人员配置不足是制约慢性病健康管理工作开展的主要原因之一，据腾讯健康数据显示，我国慢性病患病人数正在逐渐递增，慢性病方面的科普任务量也非常重。但是相关医务人才的储备和相关人才的需求非常不匹配，导致一位慢性病医务人员需要同时负责多位患者，完成多项任务的情况出现。身兼数职是社区慢性病工作人员的常态，由于承担的工作任务过于繁重，导致管理人员工作懒散、积极性较低、执行力不强，上述各种因素均制约着慢性病管理任务的开展。

3.社区卫生服务人员对慢性病认知不足

慢性病是经过长时间积累爆发的疾病，病期较长、原因不易确定且存在隐蔽性，这就需要负责慢性病研究人员深入掌握慢性病的发病原因和临床表现，可以运用专业知识对病人实施诊治和健康指导。因而对慢性病管理人员的总体素质要求非常高，他们不光要对慢性病患者实施治疗，还需要从疾病预防的角度对患者进行精准管理。但是，健康管理在我国实行时间不长，致使健康管理专业的选择热度并不高，具备较强能力和水平的专业人员不足，在社区中工作的人员一般对慢性病了解不扎实、不全面，加之医疗部门负责慢性病管理的人员主要是相关科室的医生，其具备充分的临床经验但是不具备针对慢性病健康管理的专业知识储备[3]。

4. 社区卫生服务与管理水平较低

慢性病治疗需要花费很长时间，其病因并不好确定，需要具备针对性、长久性和科学性的信息支持。虽然现阶段大多数城市医院与卫生部门已经具备相应的信息化系统，构建了居民电子信息档案，但是信息系统完整度还不高，医生不能合理应用系统，数据的录入和相关文书记录需要花费很多时间，妨碍工作顺利推进。还有部分农村地区还没有落实全科网络化、信息化，始终采取纸质建档，妨碍慢性病管理方案制定与跟踪评价，影响医生对转诊病患过往病史资料的调取。部分地区虽然构建了信息管理系统，但是对于系统应用不熟练，致使有效利用率并不理想，大大影响着慢性病预防和控制工作落实。

5.各类组织慢性病档案管理标准不同

现阶段，我国慢性病管理防控局限在卫生机构内部，社区之间缺乏交流机制的构建，也没有可行的慢性病档案管理方法。慢性病管理缺少社区和上层机构的合作机制，上级机构医院和社区卫生服务部门之间没有建立双向转诊制度，转诊条件和转诊程序等也很模糊，导致慢性病标准预防治疗与管理分离，无法实现真正的社区慢性病管理。另外，在慢性病健康管理落实期间，对于病人的档案管理缺少制度规范，各社区间落实不同的档案管理制度，管理方法上的多样化导致汇总到上层时杂乱无章，还会导致病患资料丢失或遗漏问题出现[4]。在未来，应继续建立起统一、规范的慢性病档案管理策略。

三、相应对策探索

1.增强慢性病健康教育力度

在当前慢性病管理工作中，首先要落实慢性病健康教育科普活动，让社区卫生服务人员对辖区居民生活习惯进行了解，并详细询问社区居民既往病史等；然后进行常规检查，对其运动功能等实施判断分析；对慢性病患者予以适当的健康指导，并进行针对性治疗。其次，在社区组织健康教育知识讲座，邀请专业人员到社区分享慢性病相关病因与防治方面知识，利用讲座让社区居民提升健康管理意识，并了解一些基础的预防方法。再次，社区可以向社区内居民发放教育手册，里面主要针对高血压、高血糖等慢性病进行科普，通过在社区张贴画报和挂横幅的方式提升宣传力度。通过在社区开展健康教育，能够明显改善患者的生活方式，提高患者对相关慢性疾病的防治以及诊断知识的了解，对慢性病防控工作的开展具有重要意义[5]。

2.完善社区卫生服务机构人才引进机制

社区卫生服务机构通常在街道辖区内进行设置，社区卫生服务机构辐射范围较大时会成立社区卫生站点。现阶段，我国健康管理专业人才储备不足，相关配置不健全，健康管理人员需不断扩充，因而国家需要重视健康教育的学科定位以及教育结构和师资力量的扶持，培育出拥有丰富专业知识与职业素养的健康管理人才，推动我国健康管理高效发展。还需要完善社区卫生服务机构的服务规范、基本标准以及管理制度，健全各类制度体系。构建合理的评价体系，搭建社区卫生站点内部管理信息平台。社区卫生机构可以实行政府、集体以及个人共同承担经费的制度。计划社区卫生服务监管信息系统和服务机构设备更新等投入资金和人才教育、健康宣传等费用。规划社区卫生机构工作人员医疗保障费用，科学制定社区卫生服务部门财政制度。

3.增加社区卫生工作人员的专业技能培训

在社区卫生服务机构中工作的人员需要具备专业技术能力且管理人员需要具备全科医生水平。在内部工作各类人员均需要具备相关部门下发的职业资格证。针对服务人员要及时开展理论知识、基础技能的考核与培训，采取竞争制度推动人员主动充实自身能力[6]。并且，让专业健康管理人才进入社区，为社区健康管理落实教育推广工作。例如，在社区成立高血压交流室、糖尿病交流室以及抗癌交流室，这些交流室可以定期组织活动，让大家相互分享养生经验或是一起进行娱乐活动，从侧面纠正不健康的生活习惯[7]。还可以在社区制作一些宣传画报贴在社区公共宣传栏上让社区居民学习欣赏，构建社区微信公众号，定期推送慢性病相关知识与科普，让居民直接体会不健康生活带来的危害以及健康管理的意义。

4. 构建全过程慢性病诊疗系统

尽快开设慢性病专职门诊为慢性病人群提供诊疗服务。第一，由内科医生负责为慢性病患者提供精准的门诊处方和健康指导；为刚确诊的慢性病患者办理特殊诊疗手续。第二，落实家庭医生签约制度，由公共卫生科室人员负责为慢性病人员测量血糖和血压，进行家庭医生签约帮助，再转入内科治疗；开展慢性病咨询与政策推广；帮助没有体检的病患预约体检；将新发现的病患及时转到社区卫生所，及时建档。第三，及时办理慢性病特殊病种，由医保服务科室负责为患者提供医保制度咨询服务；整理慢性病门诊信息，定期集中审核[8]。

5.确保慢性病档案管理的规范性

第一，要完善档案信息管理机制。在现阶段档案管理中渗透信息化技术，深入健全档案信息管理制度，让其和新型档案管理模式相适应，以充分加强档案管理质效。并且要在现实工作中结合多种档案类型，构建针对性管理措施，保证制度具有可行性，深化约束力。第二，更新档案管理和服务形式。健康档案管理要与时俱进，有效采取安全工程软件及时整理和归档档案，通过互联网技术对档案信息加以整合，从源头做好监控管理，及时更新并借助网络技术进行检索、查阅。

四、结语

社区慢性病的健康管理主要目的在于提升大众健康管理思想，改善生活习惯并控制病发率，提升大众身体素质。大部分慢性病属于终身疾病，需要长期系统的治疗，大医院的专家临床经验丰富、专业能力强，但是他们没有时间、也不可能做到深入。并且，开展社区慢性病健康管理工作，患者可以省去不必要的旅途奔波，减少一些医疗费用，更方便、更省钱的同时可以享受到更人性化的医疗服务，对慢性病患者进行系统的管理。这也有利于抑制长期居高不下的医疗费用，健全健康保障机制。我国健康管理虽然存在着明显的短板，需要集中进行大力补充和维护，但同时随着时代的发展也获得了新活力，相信在未来的探索中社区慢性病健康管理工作必定可以迸发出新的生命力，获得有效发展。

参考文献：

[1]张金玲，李俊，梁彤彤，许慧琳.慢性病患者对社区健康管理的接受情况及满意度调查[J].中国初级卫生保健，2020，34（08）：71-73.

[2]范道琼，杨丹，张芸莹.健康教育对社区慢性病管理的意义分析[J].中国卫生产业，2019，16（03）：98-100.

[3] 柯有福，袁媛，柯慧敏.健康教育对社区慢性病管理的作用分析[J].中国实用医药，2017，12（19）：183-185.

[4]李海燕.健康管理对社区老年慢性病防治的影响研究[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（59）：82-83.

[5]简敏.社区健康管理在慢性病控制中的应用效果[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（02）：184.

[6] 董翔，范腾阳，叶久茂，肖雪.社区健康管理对慢性病防治的效果观察[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（43）：104-105.

[7] 王伟丽，周蓉，王伟英，等.老年慢性病患者健康管理干预的研究[J].中国卫生标准管理，2017，8（07）185-187.

[8] 隋梦芸，叶迎风，苏锦英，等.国内外社区健康管理模式研究［J］.医学与社会，2020，33（04）：51－55.

基金项目：黑龙江省省属高校基本科研业务费项目“基于医疗大数据的黑龙江省主要慢性病分级诊疗智能决策与协同管理研究”（2020-KYYWF-0812）