摘要：和县医养结合型养老模式单一，机构型医养结合模式占比小，民营养老机构和医疗机构规模小，医疗服务养老的能力不足，医保覆盖面小，医养结合发展缓慢。究其原因，主要是医养结合型养老规模小，难以覆盖医疗运营成本，政府监管体制僵化和引导推动不力。因此，整合医疗和养资源，改善监管，加强引导，以市场化改革为方向，以发展养老产业为重点，是促进和县医养结合发展的有效途径。

关键词：医养结合;监管;产业化

党的二十届三中全会直面人口老龄化带来的系列问题与挑战，对养老改革作出重要部署，其中促进医养结合，大力发展医养结合型养老模式是全会确定的一项重要改革方向。

为落实二十届三中全会所提出的促进医养结合的改革目标，我们成立课题组，对和县医养结合养老模式发展现状进行调研，并在客观分析的基础上提出相关发展建议，以供参考。

一、和县医养结合养老模式发展现状

1、医养结合型养老模式单一

医养结合型养老目前主要有三种实现模式：一是机构模式，即养老机构内设置医疗机构，既能提供养老服务，也能提供医疗和护理服务。 二是联合模式，即养老机构与医疗机构签约合作，由医疗机构定期或根据需要为养老机构内老人提供医疗和护理服务。三是居家模式，即养老机构、医疗机构或医养结合机构为社区内居家老人提供养老、医疗和护理服务。根据调查查，目前和县这三种医养结合模式均有实践，但发展水平不一。机构模式处于起步阶段，刚步入正轨，但发展缓慢。联合模式主要表现为乡镇卫生院与乡镇敬老院、村（社区）卫生室与民营养老机构的签约合作，且形式大于实质，只能提供极少的医疗和护理服务，远不能满足机构内老人的需求。居家模式只是借助于全民健康管理工程，由村（社区）卫生室为包含老人在内的全体居民提供简单的体检服务和建立健康档案，不提供治疗、理疗、慢病护理、康复等与老年病密切相关的医疗服务，并未成为一种专门的养老模式。三种医养结合型养老模式发展水平参差不齐，以机构模式为主要实现形式，其他两种模式更多的只是形式，联合模式只能算是搭起了医养结合的框架，居家模式只是为医养结合提供了可能的媒介，两者都需要赋予更多的医疗内容。

2、医养结合型养老机构占比小

截止2024年8月，和县共有各类养老服务机构44家，总床位1936张。包括乡镇级敬老院8家，现有床位236张，都是公办公营；县级社会福利院1家，现有床位168张，公办民营，内设医疗机构，并取得医疗机构备案证；民营养老机构35家，共有床位数1532张，其中内设医疗机构的5家，3家取得医疗机构备案证，2家正在办理中，床位86张。按养老机构数量算，医养结合型养老机构占比９.1%，按床位数量算，医养结合型养老床位占比13.1%。数据显示，和县医养结合型养老机构所提供的养老服务占整个养老市场的比重过小，医养结合机构式养老模式发展迟缓。

3、民营医疗机构发展迟缓

民营养老机构和医疗机构是发展医养结合的重要基础，无论是机构型、联合型还是居家型医养结合，都需要有足够数量和规模的养老机构和医疗机构。和县民营养老机构起步较早， 从2013年民营养老元年的第一家到现在已有35家。相对于养老机构，医疗机构的设立门槛更高，从业人员必需具备一定的技术职称和执业经历，因此，医疗机构的低水平发展已成为制约医养结合发展关键因素。和县民营医疗机构起步迟，发展更为缓慢。上世纪80年代国家允许发展民营医疗机构，2001年鼓励民营医疗机构发展，2003年和县才成立第一家民营医疗机构，至今除牙科外共有各类民营医疗机构27家，其中综合型医院2家（1家暂停营业，1家勉强维持经营），其余皆为各类诊所，包括5家中医诊所，没有多科室的门诊部。21家诊所每家只有1名坐诊医生。大多数诊所从设立始其规模至今没有发展壮大。

4、医疗服务养老的能力不足

医疗对养老的服务主要包括健康评估、疾病预防、老年常见疾病的诊治、突发疾病救治、临床治疗、慢病康复与护理、临终关怀服务、定期健康检查、药物管理与协助、疾病预防与健康教育、心理咨询、医疗文书书写和保管等多个方面。乡镇卫生院、村社区卫生室、民营医疗机构和养老院内设医疗机构能够为老人提供医疗服务的能力严重不足。提供医疗服务的人员必须是取得医生、护士或护理员资格的专业技术人员。除了部分乡镇卫生院医卫专业技术人员力量稍显充足，其他医疗机构现有的专业技术人员大多只能满足自身业务需要，没有更多精力为养老提供医疗服务。各乡镇卫生院普遍设立了全科和老年病科，只有香泉镇和乌江镇卫生院设立了康复科，大部分乡镇卫生院和村卫生室设立的中医科力量薄弱，只是一块招牌，没有或缺少专业中医师。村卫生室和民营医疗机构大部分只设立了内科等单一科室。全科医生和专科医生，特别是老年康复与护理、慢病营养与调理、临终关怀与服务等方面的专业技术人员缺乏，医疗服务养老的能力不足。

5、医保覆盖面小

全县６家医养结合型养老机构中只有2家取得了职工医疗保险和城乡居民医疗保险资格，而且床位费、护理费、康复理疗费等被排除在医保之外，只有诊断、治疗、医药等相关费用才能被纳入医保报销。其他两种医养结合模式（联合模式、居家模式）均按医院的医保政策执行，纳入医院治疗的才能按政策报销。也就是说，老人生病时，除了简单的内服药物治疗可以在院外实施外，其他诸如住院、康复、护理等都要转入相应的医院治疗。在这种情况下，其实养老和医疗是分开的，并未真正结合，医院外的任何费用都不能进入医保。医保的低覆盖率加重了院内医疗资源的紧张，加大了老人获得便捷医疗服务的难度，阻碍了医养结合的发展。

二、和县医养结合发展迟缓的原因分析

1、成本制约

新设一家医疗机构及其运营都需要较大的成本，需要足够的医疗服务量来支撑其运营。和县44家养老机构中床位数超过150以上的只有1家，100到150的2家。养老机构规模小，在成本上不足以支撑哪怕是一家小型的医疗机构。目前６家内设医疗机构的养老院只有2家能够勉强维持其医疗机构的全面运转，其他4家或为临时医生，或为兼职医生主持医疗工作，不能及时全面地提供医疗服务。医养结合型养老机构规模过小，难以覆盖医疗机构的运营成本是制约其发展的内在原因。

2、监管体制僵化

医养结合型养老机构主要为入住的老年人提供生活照护、医疗、护理、康复、安宁疗护、心理精神支持等服务，其设立与监管主要涉及民政局、市场局、卫健委、医保局、中医药管理局等行政部门。在设立阶段，虽然国家规定养老机构申请内部设置诊所、卫生室、医务室、护理站的，实行备案管理，申请举办二级及以下医疗机构的，设置审批和执业登记“两证合一”。具备法人资格的医疗机构申请设立养老机构的，不需另行设立新的法人，不需另行法人登记，可以通过变更登记事项或服务范围开展养老服务，但实际操作中各部门没有设立联合协调机制，仍延续过去的办法，相对独立，各行其是，对其他部门的工作流程及办事标准又不熟悉，流程脱节，互相推诿时有发生。另外还要从市场局取得食品经营许可证，从医保局取得定点医疗机构资格。另外，尽管备案制比许可制更便民，但实际中，工作人员权力意识仍然较重，刁难拖延等损害申请人权利的现象时有发生。在日常监管中，民政局、市场局按照《养老机构服务质量基本规范》、《养老机构服务安全基本规范》、《养老护理员国家职业技能标准、》等各种规范进行管理；卫健委、中医药管理局等行政部门根据《医疗机构管理条例》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》等法规进行管理；医保局又有另外的管理规定。2020年国家卫生健康委办公厅、民政部办公厅、国家中医药管理局三部门联合颁行的《医养结合机构管理指南》主要规定了各行政部门在监管时适用具体规范的指南，指南仍旧指向各部门规章。各种管理规范都是为单纯的养老机构或单纯的医疗机构而制定的，并未关注医养结合型养老机构的特点，隔离了其业务上的融合，这必然导致监管的僵化。僵化的监管是阻碍医养结合型养老机构发展的外部因素。

3、政府引导推动不力

医养结合型养老模式虽经多年探索，仍面临重重困难，令人困惑。究其原因，除市场、监管外，政府引导和推动不力是一重要原因。首先，政府对医养结合的重要性和经济性认知不足。随着老年化程度的不断加剧，医养结合更利于满足老人日益增大的医疗护理和康复需求，更利于缓解老人看病难问题，更利于银发经济发展。现行的医养分隔造成了大量老年慢性病人和康复患者滞留医院，医院既承担医疗责任，又要负责病人的日常照料，使本来就紧张的医疗资源更加紧张，让医保支付部分本该由养老支付的资金。医养结合让老年慢性病人和康复患者回归家庭或养老机构，医保资金的支付更加清晰和合理，且可以大幅下降。其次，政府缺乏有效的引导和推动。政府在财政、税收、土地、医保等方面缺乏针对医养结合的便利和激励措施，在养老办医疗和医疗办养老方面未能有效推动乡镇敬老院和乡镇卫生院的整合发展。这些是和县医养结合发展缓慢的又一重要原因。

三、和县医养结合养老模式发展建议

1、加强政府引导与推动

新事物的发展需要政府主动引导和有力推动。在促进医养结合方面政府的引导的推动应体现在以下几个方面：一是在税收、土地、医保等方面制定倾斜政策，鼓励社会资本进入，发展医养结合产业；二是加大政府财政投入，提高对医养结合型养老机构在设立和运营环节的补助力度；三是加强对对现有涉医养结合的医务人员的培训，特别是全科医生、中医师的专业培训和对护工进行护理和康复等相关专业知识的培训。四是加强村（社区）卫生室建设，大幅扩充其规模，增强其为社区居家养老的老人提供医疗、护理、康复服务的能力。五是大力推动乡镇卫生院新设养老机构或兼并乡镇敬老院，充分利用乡镇卫生院的医疗资源来发展医养结合型养老。六是改革乡镇敬老院的管理体制，由镇办镇管改为县办县管，并与县社会福利院合并，扩大公办民营养老机构的规模。

2、科学包容监管

行政监管是否科学与包容是营商环境好坏的一个重要方面，是行业发展的重要外部环境。要促进医养的融合发展，首先要立良法，良好监管的前提是制定良好的法律规范，良法才能善治。养老与医疗虽各有特点，但具有天然的联系。强调其特点而割裂其联系无法促进医养的融合，只有认真调查和深入研究两者的内在联系，才能制定出科学合理的监管规范。简化医养结合型养老机构的设立；淡化或取消养老机构营利性与非营利性的区别；医保报销的便利化与适当倾斜；合理界定医护执业地点，减轻医护的执业风险；清晰界定医疗服务、养老服务和长期护理服务的边界等是当前立法要重点解决的问题。摈弃部门立法的弊端，引进第三方立法也是科学立法的一个有效方法，在监管部门众多的医养结合立法中具有特别的意义。其次，在医养结合的监管中要特别注意监管的包容性。目前针对医养结合的行政规范比较粗糙，很多环节存在立法的空白，给监管者造成了困惑。机械地套用现有法规从严监管无可厚非，但尊重事实，尊重医养结合的特点，合理包容的监管更能体现监管者的良知与善意，更能促进医养结合行业的发展。

3、做大医养结合产业

和县公立养老机构都由政府主导，主要接收农村“五保户”和城市“三无人员”，接收老人数量极少，只有县社会福利院按市场化原则接收少量社会老人，大量老人还是选择进入民营养老机构，因此，坚持市场化方向改革，大力发展民营养老机构和民营医疗机构，做大医养结合产业是解决医养结合型养老规模过小问题的一个重要方法。首先要营造利于医养结合的营商环境，建设统一的养老服务大市场，维护养老市场各类主的体平等地位，特别是在设立许可、财政补贴、税费征收、金融服务、环保监管等各方面实行无差别待遇。其次要大力发展民营养老机构，采取引进或兼并的方式做大做强民营养老机构，促进相关企业规模化、连锁化、品牌化运营。再次要大力发展民营医疗机构，在国家已经允许外资独资进入医疗领域的情况下，引导民营医疗机构错位发展，积极进入养老产业无疑将会为民营医疗机构的发展和医养结合的发展开辟新的道路。最后要大力推行公建民营，委托民营养老机构管理公办养老机构，提升公立养老机构运营的市场化水平，提高财政资金的使用效率。

结语

树老生虫，人老生病，养老与医疗具有天然的联系，两者的融合既是产业发展的必然选择，更是对人性的尊重。在国家把促进医养结合作为保障和改善民生的重要目标之一这一背景之下，和县医养结合的奋起直追刻不容缓，未来的发展前景也值得期待。

参考文献

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作者简介：孙之华（1968-  ），男，安徽全椒人， 和县县委党校高级讲师。主要研究方向：三农问题。