摘要：作为脑卒中常见并发症之一的吞咽障碍（dysphagia），早期筛查和干预能降低患者死亡和不良预后的风险。目前我国治疗吞咽障碍主要以康复治疗和传统中医治疗为主，多学科合作的综合治疗和个体化治疗是吞咽障碍的治疗方向，本文通过阐述该病的发病机制及治疗进展，为卒中吞咽障碍的临床治疗提供思路与参考。

关键词：脑卒中；吞咽障碍；饮食；营养干预；行为干预；口腔保健；神经调控；针灸

脑卒中是由脑血管缺血或出血性病变导致的神经系统损伤和功能缺陷，是全球第二大最常见的致死病因[1]，现国内新发脑卒中人数每年约200万，其后遗症存在约70%～80%，而脑卒中后吞咽障碍的发生率为22%～65%[2]，虽然大部分患者可恢复吞咽功能，但11%～50％的患者仍会长期存在吞咽障碍[3]。该病主要是由于脑损伤后大脑皮质、皮质下区域和脑干结构网络中断，不能支配口咽部吞咽肌群收缩、食管括约肌松弛和食管肌节律性蠕动[4-5]，导致食物不能安全进入胃内，可造成误吸、吸入性肺炎、营养不良以及气道阻塞窒息等并发症[6]。因其高发病率、高并发症风险，所以卒中后吞咽障碍的及时筛查、评估和治疗，可以减少出现并发症和改善患者预后[7]。目前我国对于脑卒中后吞咽障碍主要采用多学科管合作的综合治疗结合个体化康复治疗，在临床上能有效改善患者吞咽功能。

1 西医治疗：

对于脑卒中后吞咽障碍的康复治疗，西医学主要包括饮食和营养干预、行为干预、口腔保健以及中枢或周围神经调控等。

1.1 饮食和营养干预：

吞咽障碍患者最先需要解决的问题是膳食营养，有效的营养支持和专用食物，可提高患者吞咽的安全性、减少营养不良风险、降低各种感染发生率和促进患者的机体功能康复，让患者早日回归家庭和社会[8]。目前专用食物主要采用粉碎或添加增稠剂、凝固剂等调整剂型后做成，使患者减少咀嚼或无需咀嚼的食品，缓慢的流质能协调吞咽肌群的收缩和舒张，及时封闭呼吸通道以免误吸，同时保证充分地摄取食物和水分，进而避免吸入性肺炎以及营养不良，但目前关于调整饮食结构对患者临床预后和生活质量影响程度的研究数量较少，大多数研究的科学质量较低[7]，需多中心和高质量的研究以进一步论证饮食结构改变对该病患者的预后和生活治疗的影响。

对于口服摄入营养不足的卒中后吞咽障碍患者，应考虑经鼻胃管肠内营养，相关Meta分析指出肠内营养支持对脑卒中患者的临床预后、死亡率及肺炎等无影响[9]，减少了管饲存在的风险同时潜在益处较大。需长期胃肠营养支持者（＞1月）可给予经肠内胃造瘘喂养（percutaneous enteral gastrostomy，PEG）[10]，PEG具有营养状态改善好、并发症少、生存质量提高及住院费用更低的特点[11]，对需长期肠内营养支持的患者更具临床使用意义，但我国内由于对PEG认知的缺乏、潜在的护理、伦理等问题，导致PEG使用较少，只有患者不耐受鼻饲的情况下才采取PEG途径的营养治疗[12]。

1.2 行为干预：

行为干预是指通过反复训练吞咽动作，刺激神经纤维促进受损的中枢神经功能恢复或代偿，从而使患者恢复自主吞咽功能[13]。现在临床上主要通过主被动训练来改善患者的吞咽方式以达到改善吞咽功能的目的，如冰刺激、神经肌肉电刺激、口轮匝肌训练、空吞咽训练、舌运动训练、咽喉运动训练、提高吞咽反射能力训练等[2]。大多数单中心研究结果都提示吞咽训练能加速患者吞咽功能恢复[14-16]，如虚拟现实技术（VR）生物反馈训练能将肌电信号转化为视听觉信息，给患者反馈正确的吞咽感觉和肌肉收缩感觉，同时提高患者训练积极性[17]，早期介入式分级训练从卒中早期给予最大程度维持正常吞咽生理功能[18]，呼气肌力量训练可以改善吞咽的力量、速度[19]等。因此，临床上应尽早进行个体化康复训练，以改善患者吞咽功能和提高生活质量。

1.3 口腔保健：

吸入性肺炎（Aspiration Pneumonia，AP）是脑卒中后常见并发症之一，主要由于口咽分泌物、胃内容物等误入呼吸道后，其中包含的致病菌引起了肺部炎症[20]。卒中后吞咽障碍的患者的口腔自净能力降低和不能及时清理舌苔，引起致病菌在口咽部的定植及繁衍，增加了吸入性肺炎的风险[21]，因此对患者进行口腔保健具有重要意义，并且多项Meta分析显示口腔保健可改善口腔健康、减少肺炎发生和降低管饲[22-23]。

有效的口腔护理需要多方共同合作，科学的口腔健康护理教育与培训可使护理人员能及时为患者提供有效的口腔护理干预，准确的口腔保健指导能使患者及其看护者及时提供有效的口腔照护，同时予以氯己定溶液漱口、人工唾液润湿等以减少致病菌的定植及繁衍，最后多学科联合护理可提高患者口腔保健的依从性，从而提高护理的质量与效率[24]。

1.4 神经调控技术：

神经调控技术是指采用物理或化学方法，兴奋、抑制或调解中枢神经系统、周围神经系统和自主神经系统的信号转导，达到增强神经功能的植入或非植入性生物医学工程技术[25]。脑卒中后由于大脑皮质或皮质脊髓束损伤，参与吞咽动作的肌群失去神经支配出现吞咽障碍，中枢神经调控技术通过调节吞咽中枢代表区皮质的兴奋性，使大脑半球间的神经功能趋于平衡，从而恢复患者吞咽功能[26]。目前临床上多使用经颅磁刺激技术（TMS）和经颅直流电刺激技术（ tDCS），TMS采用产生磁场聚焦形成微电流影响脑内神经元代谢和神经电活动，直接调节吞咽皮质中枢兴奋性，从而治疗吞咽障碍，同时低频TMS （< 1 Hz）能降低皮质兴奋性，高频TMS （≥ 3 Hz）能提高皮质兴奋性，双边投射到吞咽皮质中枢，能更好地改善吞咽功能；tDCS 以恒定直流电（通常< 2 mA）形成的微弱电流激活离子通道，同时阳极刺激能提高吞咽皮质神经元自发放电速率提高神经兴奋性，从而改善吞咽功能[27]。周围神经调控技术主要指咽部电刺激（pharyngeal electrical stimulation， PES），产生低频脉冲电流刺激咽部肌群，促进吞咽反射建立、本体感觉恢复和增加咽部运动皮质兴奋性，同时增强咽喉肌群运动，从而改善吞咽功能[28-29]。TMS、tDCS和PES等神经调控技术作为吞咽障碍的常规辅助治疗方法，已经被大多数单中心试验的结果证明有效[30]，且报告的不良事件非常少，说明神经调控治疗可以安全应用。

2 中医：

脑卒中在中医学上称为“中风”，卒中后吞咽障碍又称“喑痱”、“ 噎嗝” 等，对于该病的治疗，主要为中药和针刺治疗，中药主要是针对中风病的辨证论治，对于吞咽障碍的特异性方药目前临床研究较少。而多项临床研究显示针刺治疗中风后吞咽障碍安全有效[31]，并被多个临床诊疗指南推荐作为该病的常规治疗方法[10，33-34]。

现代针灸以头皮针改善患者的运动功能[35]，通过选取特定穴位能改善大脑血液循环、调节神经生长因子和减轻神经元损伤程度，加速脑细胞功能恢复，以改善吞咽障碍[36]。颈前部腧穴下有迷走神经、舌下神经和舌咽神经，共同支配吞咽、发音等功能，如廉泉、舌三针、吞咽、金津、玉液、治呛等腧穴，通过针刺可兴奋周围神经和吞咽肌群，促进吞咽功能恢复[37]，同时可改善大脑血循环和病灶缺氧状态[38]。颈后部腧穴深层分布有椎动、静脉，如风池、风府等腧穴，通过针刺可改善患者脑血循环，增加血氧供应，以促进颅神经功能恢复[39]。

古代针灸提出“脑府元神失用，神不导气”是为该病之本，“舌咽不利”是为该病之标，针灸局部选穴按照“腧穴所在，主治所在”，选取颈项部局部腧穴，如廉泉、承浆、水沟、风府等，以疏通局部经络气血，远端选穴按照“经脉所过，主治所及”，灵活选取四肢远端腧穴，如百会、合谷、足三里、三阴交、太冲等，以调气和血、开窍醒神、益精补髓，共同达到改善吞咽功能的目的[40]。

3 小结

综上所述，饮食和营养干预能改善患者营养和促进患者机能恢复，行为干预能改善吞咽功能，口腔保健能减少口腔致病菌生长，神经调控技术能促进损伤的神经功能恢复，中医针灸能改善脑循环和促进神经功能恢复，多种治疗手段联合使用共同改善患者吞咽功能，减少常见并发症的发生。脑卒中后吞咽障碍需多学科团结合作结合个体化治疗方案，制定合适的康复治疗方案进行及时干预，以促进吞咽功能恢复，改善患者生活质量。

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