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摘要：目的：通过搜集近二十年内已发表的冠脉搭桥术中采用七氟烷为实验组、异丙酚为对照组的临床随机对照试验，对选定的结局指标进行Meta分析后得出结论，为以后的临床实践方面做出科学化的分析，践行循证医学的准则。方法：先使用CiteSpace5.2可视化分析软件对所要研究领域的文献关键词、机构、作者进行可视化分析后确定干预因素为七氟烷，再通过检索中国知网（CNKI）、Pubmed、Cochrane图书馆等数据库，首先根据摘要和关键词进行文献初筛，再根据已制定的纳入与排除标准进行文献复筛，把最终符合标准而纳入的14篇文献进行结局指标的数据提取和汇总，采用Revman5.4.1系统评价软件进行Meta分析。结果：Meta分析结果主要体现在七氟烷组与异丙酚组相比肌钙蛋白含量极显著降低（P<0.01），且七氟烷组心指数也相比于异丙酚组显著增高（P<0.05）。此研究可以为临床上冠状动脉搭桥术后患者减轻缺血再灌注损伤、增强心肌保护作用提供借鉴意义，鉴于目前国内此领域的研究较少，未来应该会有更为全面的发展。结论：七氟烷相比异丙酚具有更好的心肌保护作用。

关键词：冠脉搭桥术  心肌保护  七氟烷  异丙酚  肌钙蛋白  Meta分析

心肌缺血再灌注损伤指冠状动脉部分或完全急性阻塞后，在一定时间又重新获得再通时，缺血心肌虽然得以恢复正常灌注，但其组织损伤反而呈进行性加重的病理过程。此概念自1960年被提出以来，就成为了心血管研究领域的热点问题。尤其是心肌梗死的患者冠状动脉搭桥手术过程中，长时间结扎冠状动脉后再进行充分灌注所造成的心肌细胞缺血再灌注损伤给患者带来的二次伤害是巨大的。近二十年，研究者运用多种动物模型进行了大量的心肌缺血再灌注损伤的实验，发现了多种可以保护心肌的干预措施，取得了很大的进步。但是目前来说，由于种种因素的限制，很少有一种能够在临床上广泛应用。

可视化分析

采用中国知网（CNKI）数据库，检索方式为智能检索，检索词为冠脉搭桥术、心肌保护。共检索出115篇相关文献，把检索到的记录以Refworks的形式导出，将Refworks 格式文件转换为CiteSpace5.2可用的download.txt格式，之后将数据导入CiteSpace5.2，参数设置为：时间分区：2000—2022年，勾选关键词并进行聚类之后，结果如图-1：

形成了13个关键词聚类标签，分别为：围术期处理、镁离子、冠脉搭桥、组织工程、低温室颤、麻醉、曲美他嗪、灌注、心肌再灌注、非体外循环下冠状动脉旁路移植、急症、心肺转流、体外循环。关键词聚类序号越小表示每个聚类的节点数、剪切值越多，节点数代表了聚类研究热度，剪切值代表聚类在此领域关键程度。关键词的贡献聚类可以反映出该领域近年来的热点主题。因此麻醉在冠状动脉搭桥术中具有较为关键的地位，出现频率较高。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型：已经发表的随机对照试验。

1.1.2研究对象：年龄>18岁的所有实行冠脉搭桥术的患者。

1.1.3干预措施：实验组主要采用七氟烷进行麻醉诱导或维持，对照组主要采用异丙酚进行麻醉诱导或维持。

1.1.4结局指标：

肌钙蛋白浓度、心指数

1.1.5排除标准：

非随机对照试验、相关指标报告不全的文献、相关指标测量时间距手术时间过长的文献、实验对象有除心功能不全外还有其他的器质性疾病、近期发生心肌梗死、以往做过冠脉介入治疗、先天性心脏病、凝血功能显著异常、对麻醉药物过敏者等

1.2检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）数据库、Pubmed数据库、Cochrane图书馆。检索年限不限。中文检索词为：心肌缺血再灌注损伤、七氟烷、冠脉搭桥术、心肌保护、心肌缺血预适应、心肌缺血后适应。英文检索词为：Sevoflurane、Myocardial ischemia reperfusion、Heart ischemia reperfusion、Cardial ischemia reperfusion、Coronary bypass surgery、Coronary artery bypass surgery.以Pubmed数据库为例，检索策略如下：

#1 Sevoflurane

#2 Myocardial ischemia reperfusion OR Cardial ischemia reperfusion OR Heart ischemia reperfusion

#3 #1 AND #2

#4 Coronary bypass surgery OR Coronary artery bypass surgery

#5 #4 AND #1 AND #2

1.3统计学分析

结局指标采用Revman5.4.1软件进行分析。由于本次Meta分析所采用的结局指标全部为连续性，因此计量资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及其95%置信区间（CI）来表示。

1.4 纳入研究质量评价

根据Cochrane协作网推荐的随机对照试验偏倚风险评估方法对纳入的文献进行质量评估，共包括一下七个方面：随机方法、分配隐藏、研究者与被研究者盲法实施情况、结局指标评估者盲法实施情况、数据完整性、选择性报告以及其他偏倚，偏倚风险评估结果见图-2。

2 结果

2.1 检索结果

根据检索策略，初期由两位研究员独立进行文献检索，先后共在中国知网（CNKI）数据库、Pubmed数据库、Cochrane图书馆中共检索到779篇文献，剔除重复的文献后，根据摘要和关键词对文献进行初筛，之后再阅读全文后，根据制定的纳入与排除标准进行复筛后所得文献19篇，由于一些其他因素的影响，最终共纳入14项随机对照试验，分别为：季书彪^[1]、刘晓鹏^[2]、bein2008^[3]、conzen2003^[4]、guerreroorriach2013^[5]、Huseidzinović I2007^[6]、JM2014^[7]、Kawamura T2006^[8]、 kim2011^[9]、lemoine2017^[10]、likhvantsev2016^[11]、Lucchinetti E2007^[12]、piriou2007^[13]、Shi Y2019^[14]。共计患者总数为1654。

纳入研究基本特征见表-1.

（表-1中MAC为肺泡最低有效浓度，是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%患者在切皮时不发生体动时的最低肺泡浓度。MAC用于衡量吸入麻醉药的强度，可反映该麻醉药的效能，MAC体动时越小麻醉效能越强）

2.2 Meta分析结果

2.2.1 肌钙蛋白

共9项研究记录了肌钙蛋白浓度，其中有5项研究为体外循环，4项研究为非体外循环，体外循环中有2项研究测量的是肌钙蛋白I浓度（cTnI）峰值，另外3项体外循环研究测量的是术后48h内肌钙蛋白T浓度（cTnT），而非体外循环的4项研究测量的是术后24h内肌钙蛋白I浓度（cTnI），故进行亚组分析。肌钙蛋白浓度变化见图-3。

由于总体异质性较大（I²=87%），且各亚组之间异质性为77.8%，因此统计采用随机效应模型。结果显示：七氟烷组肌钙蛋白含量低于异丙酚组，均数差MD=-0.58，95%CI（95%置信区间）：[-0.83，-0.32]，P<0.01，实验组和对照组有显著性差异。

2.2.2 心指数（CI）

本次纳入的研究中共六项研究报道心指数，其中四项研究样本在体外循环条件下进行冠脉搭桥术，而其余两项研究样本在非体外循环下进行手术，故进行亚组分析。心指数浓度变化见图-4。

由上图可知，总体异质性较小，低于50%，且亚组之间异质性为0，无明显异质性，则采用固定效应模型进行统计分析。结果显示：七氟烷术后心指数高于异丙酚组，均数差MD=0.1，95%CI（95%置信区间）：[0.01，0.20]，P=0.04<0.05，实验组和对照组有显著性差异。

3 讨论

异丙酚作为短效麻醉剂，尽管广泛运用于围术期镇静麻醉，但有研究表明其有导致低血压、心动过缓、明显的呼吸抑制甚至呼吸暂停的副作用，并且取决于输注剂量。

七氟烷作为吸入性麻醉剂的代表，相比其他吸入性麻醉剂如地氟烷等更能显著降低心律失常的发生率，且不会影响到患者术后认知功能，由于副作用小、起效快等特点，近几年被医院广泛引进。

心肌肌钙蛋白（cTn）仅存在于心肌细胞中，是由肌钙蛋白T（cTnT），肌钙蛋白I（cTnI），肌钙蛋白C（cTnC）三种亚单位组成的络合物，而cTnT与cTnI是心肌细胞特有的抗原，血清中肌钙蛋白浓度升高反映了心肌细胞受损，肌钙蛋白是心肌损伤坏死的标志物，对急性心肌梗死的诊断和危险分层具有重要的临床意义，因此肌钙蛋白特异性极高，并且有较小的分子量和更长的持续时间，当心肌受损时，更易从心肌细胞中弥散出来，且有研究表明肌钙蛋白浓度降低与患者术后长期预后显著相关。结果显示：七氟烷组肌钙蛋白含量低于异丙酚组，均数差MD=-0.58，95%CI（95%置信区间）：[-0.83，-0.32]，P<0.01，实验组和对照组有显著性差异。但由于总体异质性较大（I²=87%），且各亚组之间异质性为77.8%，因此对其异质性产生来源进行偏倚性、敏感性和方法学角度的分析。

偏倚性分析

由于其总体异质性较大，故进行偏倚性分析，由Revman5.4.1软件所生成的漏斗图进行分析，采用随机效应模型完成漏斗图的生成，见图-5。

由上图可知漏斗图总体分布不均，对称性较低，因此可能存在偏倚，因此进行敏感性分析。

敏感性分析

在选定的某个亚组内对于其中一个研究样本数据依次不纳入，观察样本除去后亚组异质性是否发生明显的改变，若未改变，则可以看出该亚组结果相对稳健，若发生明显改变，则则可能是此研究样本导致亚组异质性的产生。

由于亚组1异质性为0，亚组2异质性为83%，则对其进行敏感性分析得：经试验发现，去掉likhvantsev2016此亚组异质性变为0，见图-6：

文献分析得出，likhvantsev2016组相对于其他组来说样本量过大，是迄今为止在该领域样本量最大的随机对照试验，病人涵盖多个国家，可能是异质性的来源之一;另外此研究样本中七氟烷组在进行麻醉时期使用了异丙酚进行麻醉的诱导，可能是造成异质性的另一个原因。

方法学分析

分析第三个非体外循环的亚组，发现此亚组中季书彪2013和刘晓鹏2012两个研究采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清cTnⅠ含量;而conzen2003此研究采用免疫荧光检测血清cTnI含量，guerreroorriach2013此研究未提及测定cTnI的方式，可能是异质性的来源之一。

而由表-1可知，除guerreroorriach2013此研究外的其余三个研究七氟烷和异丙酚都是用于术中，而此研究用在了术中和术后，给药的持续时间也可能是异质性的来源之一。

心指数（CI）是心输出量与体表面积的比值，进而可以将体型大小不一的患者进行直接比较，是分析、比较个体心功能时常用的评定指标。Meta分析结果显示，七氟烷术后心指数高于异丙酚组，均数差MD=0.1，95%CI（95%置信区间）：[0.01，0.20]，P=0.04<0.05，实验组和对照组有显著性差异。

综上所述，七氟烷相比异丙酚在CABG时具有更好的心肌保护作用，主要表现在肌钙蛋白浓度降低以及心指数的提高，但由于纳入的研究样本量较少且异质性较高，需要更多的随机对照实验加以验证。除此之外，目前此领域对于七氟烷的心肌保护作用方面的研究还处在一个不成熟的阶段，如对于七氟烷的麻醉剂量的控制、给药时间的阶段、麻醉时间的长短等方面研究较少，只有等到解决这些问题之后七氟烷在冠脉搭桥术中的应用才能逐渐步入正轨。

参考文献：

[1]季书彪，刘保江. 七氟烷在非体外循环冠状动脉旁路移植术中对心肌的保护作用[J]. 解放军医药杂志，2013，03：64-68+77.

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