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摘要：目的：观察加味黄芪桂枝五物汤配合BEIS椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：将32例腰椎间盘出症病人随机分为治疗组（16例）和对照组（ 16例） ，且均行BEIS椎间孔镜技术下髓核摘除术， 治疗组术后加服加味黄芪桂枝五物汤。两组均进行随访（术后7天、30天、90天） ，采用疼痛视觉模拟分数法和下腰椎JOA分数法，评估两组神经功能恢复程度。 结果两组病人术后7天及30天、90天的视觉模拟分数均低于术前 （P<0. 05） 。两组病人手术后90天JOA打分均比术前改善，与术前比较，结果有统计学意义（P< 0. 01） ，并且治疗组手术后90天的JOA打分高于对照组（ P<0. 05） ，根据JOA分数改善率进行评比，对照组术后优良率为81.25%；治疗组术后优良率为87. 50%；两组术后90天比较，治疗组的疗效优于对照组（P<0. 05） 。   结论：BEIS椎间孔镜技术下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症可取得良好效果；本方剂能增强术后疗效，能帮助病人更好的恢复神经功能。

关键词：加味黄芪桂枝五物汤；BEIS椎间孔镜； 腰椎间盘突出症；

腰椎间盘突出症归属于中医学腰腿痛或腰痹范畴，是脊柱退行性常见疾病之一。它发病率女性约为1.3%、男性约为3.1%。LDH的治疗方法很多，各有特色。大部分保守治疗有效，但其中相当一部分腰腿痛及功能感觉障碍较重，经针灸、推拿、小针刀等保守治疗效果不佳，严重干扰病人日常生活和工作。此时传统治疗方案会采用后路切开髓核摘除术，通过物理手段解除神经根的压迫，可大大缓解病人的疼痛感。经皮椎间孔镜是近年来广泛开展的脊柱微创手术，它在原本手术优点的基础上更加微创，并且因全程生理盐水的冲洗可以带走大量炎性致痛物质，综合文献报道，该术式具有很好的临床效果，然而临床发现：部分病人术后仍会遗留不同程度的腰腿痛，或者出现下肢酸麻胀、放电感等症状[1]，其发生率约在10%～20%之间，直接影响了手术治疗的预期效果[2-4]。我们选择了32例2020年8月到2021年8月在本科室接受经皮椎间孔镜下髓核摘除术式治疗的腰椎间盘突出症的病人，并随机分为对照组和治疗组，治疗组术后给予加味黄芪桂枝五物汤治疗，对照组术后不服用中药，通过二者疗效统计对比，旨在探讨该方剂配合BEIS技术治疗LDH的临床疗效。

1  资料与方法

1. 1 一般资料 观察病例32例均为我科收入的LDH住院病人。按照随机分组法分为治疗组和对照组。其中，治疗组16例，男性为8例，女性为8例；病程0.3到7.7年； 平均病程2.2年；平均年龄约41.22岁；术前VAS分数为 （6.9±1.3） ；术前JOA分数为（11.01±2.07） 。对照组16例，男性占9例，女性占7例； 病程0.4到7.5年； 平均病程3.1年；平均年龄约42.63岁；术前VAS 分数为 （6.7±1.2） ，术前JOA分数为 （10.86±2.02） 。2组病人资料比较，结果均无统计学意义 （P=0．067），具有可比性。

1.2 影像学资料 所有病人均完善腰椎正侧位和动力位DR片，行CT检查明确有无钙化，MRI排除感染和其他因素。治疗组中腰5/骶1节段突出者7例，腰4/ 5节段突出者8例， 腰3/4节段突出者1例，左侧症状7例，右侧症状8例，双侧均有症状2例。对照组中，腰5/骶1节段突出者8例，腰4/5节段突出者7例，腰3/4节段突出者1例，左侧症状8例，右侧症状8例，双侧均有症状1例.两组椎间盘突出节段分配具有可比性，比较结果无统计学意义 （P=0.089）。所有病人均已经正规保守治疗90天以上无效。

1. 3 治疗方案

1.3.1手术方案和术后用药所有病例均行BEIS椎间孔镜技术完成突出髓核摘除、增生黄韧带、后纵韧带修剪成型和增生骨赘切除术，两组术后均给予预防感染、抗炎止痛、脱水消肿基础治疗，治疗组术后给予加味黄芪桂枝五物汤口服，对照组术后不口服中药。

1.3.2 术后处理 为减少术后伤口内出血，术后均卧床6小时后再下床活动，指导每日行床上双下肢直腿抬高锻炼，避免神经根粘连。一个月内佩戴腰围下床活动，并逐步减少腰围佩戴时长，术后6周内避免久坐、弯腰、开车和体力劳动，12周后可适当进行小燕飞、五点支撑等腰背肌功能锻炼。必要时3月后复查腰椎MRI检查。

1.4 疗效评价 总体疗效评价标准采用疼痛视觉模拟分数法和JOA下腰痛评分系统， JOA分数改善率= [（随访分数-术后第1天分数） /（ 29-术后第1天分数）]  ×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS统计软件进行数据的分析处理。P<0.05为结果为有统计学意义；采用单因素方差分析，测定结果均以（x±s） 表示。

2  结果

2. 1 两组病人术前与术后7天VAS分数比较，结果有统计学意义 （P<0.05） ，治疗组与对照组术后7天及30天、 90天各观察点分别比较， 结果无统计学意义 （P>0.05） 。 如表1。

3. 1 表2结果显示两组病人术后的腰椎JOA分数好转率均较术前明显提高，结果有统计学意义 （P<0.05）； 随着时间推移治疗组术后的腰椎JOA分数好转率较对照组有提高 （P<0.01） 。

2. 2 两组术后90天疗效评价 根据JOA分数改善率计算法，术后90天随访结果显示，治疗组疗效优于对照组 （P<0.05），见表3。

3  讨论

3. 1 BEIS技术治疗LDH的优缺点 BEIS椎间孔镜技术是由白一冰教授在T氏技术基础上改进而成的，它通过更大的头倾角度穿刺，经椎间孔可以到达椎管1区，在内镜观察下摘除突出的椎间盘、增生的黄韧带和骨赘，相比后路开放手术创伤明显减小。它通过专业配套的安全骨钻进行逐步扩大椎间孔，仅仅切除很少量的上关节突骨质，对脊柱稳定性无破坏，相比杨氏技术和T氏技术拥有更广的手术视野和操作空间，可以更广泛的摘除突出或脱出的髓核碎片以及变性的炎性组织等，术中生理盐水的持续冲洗可带走椎管内的炎性物质，同时可以用射频电极止血和消融、皱缩纤维环、黄韧带，热凝增生的窦椎神经，解除病人因窦椎神经和不成熟毛细血管长入纤维环破裂处引起的腰痛。但是接受手术治疗的病人，通常发病时间都较长，由于长时间持续性压迫，神经根血供较正常明显变差，甚至出现部分神经纤维化，举个例子就像一颗小树长期被一块大石头压住，部分根系和枝干已出现枯萎甚至坏死现象，即使通过该手术摘除了髓核，解除了物理性压迫，术后仍会有部分下肢的运动感觉异常残留；再则就是术中器械操作时会对神经有牵拉，套管对神经根有挤压，甚至偶有轻度神经根损伤等，都可能导致术后有部分下肢的酸麻胀痛等感觉功能障碍和肌力恢复不佳残留。

3.2 手术后配合口服加味黄芪桂枝五物汤可增强手术疗效 中医认为手术虽然解除了神经根的物理压迫，但神经缺血的情况不可能马上恢复完全，仍存在瘀血阻滞、气机不畅的病机，甚至因为手术有所加重。目前腰椎间盘突出术后综合征的治疗主要是辨证中药内服、理疗和功能锻炼等。中药内服可以根据病人的具体病因病机辩证论治，风湿痹阻型，治以祛风除湿、蠲痹通络；气滞血瘀型，治以行气活血、通络止痛；湿热痹阻型，治以清热利湿、通络止痛；寒湿痹阻型，治以温经散寒、祛湿通络；气血两虚型，治以补益气血、活血止痛；肝肾亏虚型，治以补益肝肾、调和气血。腰背部核心肌群的锻炼可以增强肌力，增加腰椎稳定性，能够减少远期因腰椎不稳所带来的很多并发症[6]。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》原文第2条：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。” 原方由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成，方中黄芪性味甘温，可补脾肺之气，能益气固表、升阳举陷，兼能利尿消肿，为君药；桂枝辛温，能温通经脉、助阳化气，生姜性热，能助桂枝通阳行痹，芍药和营理血，生姜、大枣和营卫、补中气。五药相和，补正又驱邪，既通阳气又养阴血。根据临床需要加减后适用于多系统疾病。加味黄芪桂枝五物汤主要在原方基础上加用当归、鸡血藤、牛膝、木瓜等中药组成，是我院骨伤科在多年的临床经验中的经验方，能通痹和血，温经助气，补益肝肾，适用于手术后气血瘀阻、肝肾亏虚引起的腰腿痛，下肢发冷，麻木等神经症状。现代药理学研究显示本方剂中多种中药均具有修复神经损伤的效果。黄芪等中药可抑制神经损伤产生的恶性循环，可使其达到新的平衡[7] 。当归可以延缓神经元的减少，对缺氧神经系统具有保护作用[8] 。木瓜对脊髓背神经元的诱发放电频率具有抑制作用[9] 。本方能提高神经生长因子含量，改善神经周围组织的氧化应激状态[10]。对椎间盘突出术后病人的恢复具有良好的效果。

参考文献：

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本文编辑： 李海燕 本文校对：郑怀亮 收稿日期：2015-11-04）