摘要：总结左心室辅助装置治疗1例心力衰竭患者的护理经验。护理要点包括循环系统的监测和管理、感染的预防、抗凝及出血和神经系统事件的监测和管理、LVAD装置的管理、术后早期康复运动、心理护理。该患者经过心血管重症监护科优质术后护理，40d后转入外科病房。

关键词：左心辅助装置；心力衰竭；护理

【Abstract】 To summarize the nursing experience of a patient with heart failure treated by left ventricular assist device（LVAD）.Nursing key points include：monitoring and management of circu-latory system， prevention of infection，monitoring and management of anticoagulation，bleeding an- d neurological events，management of LVAD，early postoperative rehabilitation exercise，and psyc-hological care.After systematic treatment and optimal nursing，The patient was transferred from cardiac intensive care unit to surgical ward at 40 days after surgery.

【Key words】Left Ventricular Assist Device;Heart Failure; Nursing Care

左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）作为晚期心力衰竭患者可选择的一种治疗方法，同时在供体心脏缺乏情况下，提高患者的生存率，显著增加LVAD支持患者的数量[1-3]。LVAD基于电磁悬浮泵，减少转子组件间的摩擦，该泵通过卸载左心负荷，通过手术将流入管放置到左室心尖部，流出桥接管与升主动脉吻合，将左室血持续泵入到主动脉，供全身组织灌注。左心室辅助装置植入术是治疗重症心衰患者安全有效的外科策略之一[4-7]。我科于2022年10月完成首例LVAD植入术，经过心血管重症监护的最佳术后护理，患者预后良好，现报告如下。

1.病例资料

患者男，49岁，因“持续性胸痛2小时余”入院，急诊心电图：窦性心动过速，V2-V5、I、AVL导联ST段抬高，AVR导联ST段可疑抬高，II、III、AVF导联ST段压低，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。

患者急诊行冠状动脉造影示左主干急性闭塞，行左主干-前降支支架置入术加回旋支经皮冠状动脉腔内血管成形术，术中出现再灌注心律失常、胸痛，血压下降，予止痛、升压、抗心律失常药物及主动脉球囊反搏（intro-aortic balloon bump，IABP）治疗。术后当天患者出现心源性休克，予体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）植入，术后第6天患者循环稳定后，依次予撤除ECMO和IABP。患者左室严重功能障碍，纽约心脏协会心功能分级Ⅳ级，反复需血管活性药物维持患者血压，患者及其家属决定使用LVAD改善心力衰竭。患者于2022年10月20日行左心室辅助安装术及心脏表面临时起搏器安置术，手术历时6h36 min，体外循环时间122min，术中出血300ml，术后留置心包、纵隔引流管各1条，在血管活性药物维持下转移至心血管重症监护科，于术后第5d停镇静药物并开始早期康复锻炼，于术后第11d予经气管切开高流量氧疗，并开始早期康复锻炼，于术后第34d天拔除气切套管，经鼻导管吸氧，于术后40d转入心外科病房。

2.护理

2.1循环系统的监测和管理。LVAD疗法通过减轻左心室负荷、增加心输出量和降低心内压来改善心力衰竭患者的预后，术后主要对患者血流动力学和左室卸负荷的监测和管理。LVAD持续将左室血泵入到主动脉，患者没有可触及的动脉搏动，通过Swan-Ganz导管、有创动脉血压监测、经食道超声心动图（Transesophageal echoca- rdiography，TEE）或经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）等帮助监测和指导患者术后液体复苏的管理和潜在并发症的观察[8，14，15]。

1.1.1LVAD卸载左心室负荷监测。LVAD转速的设置要充分卸载左心室负荷的同时室间隔无偏移以及最小二尖瓣反流和允许间歇主动脉瓣开放[8]。①平均动脉压（mean atery pres- sure， MAP）的监测和管理。LVAD支持患者最佳血压范围尚未明确定义，LVAD术后患者目标MAP维持在70-85mmHg[1，4，13，18]。LVAD支持患者平均压过高导致后负荷增加，LVAD流量减少，左室卸负荷效率降低，血压过高与一系列不良事件，包括颅内出血、血栓栓塞事件和进行性主动脉瓣功能不全之间存在显著相关性;LVAD支持期间平均压较低与个体的死亡率、右心衰竭、肾衰竭和严重感染的发生率增加相关[13，14]。患者术后当天在LVAD泵速1700转/分 （revolutions per minute，rpm）和0.08ug kg-1 min-1肾上腺素使用下测得Swan-Ganz导管监测数：心输出量（cardiac output，CO）4.2L min-1，心脏指数（cardiac index，CI）2.3L min-1m-2，肺动脉毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）11mmHg，外周血管阻力（systemic vascular resistance ，SVR）1253dynes sec cm-5 ，中心静脉压（central venous pressure，CVP）9mmHg （PEEP8cmH2O）;TEE示左室小，二尖瓣轻度反流，可见主动脉瓣开放，无LVAD抽吸事生;MAP60-70m-mHg;血气分析提示乳酸稍高、代谢性酸中毒;双下肢皮温稍凉;遵医嘱予缓慢静脉补液，补液过程严密监测患者的血流动力血参数，避免右心衰的发生，术后第1d患者MAP70-85mmHg。患者术后第2d，膀胱温在38.0-38.6℃，MAP60-70mmHg，SVR偏低，遵医嘱予0.019- 0.057ug kg-1 min-1去甲肾上腺素维持患者MAP。患者在术后第25d出现LVAD装置功率下降，患者MAP 65-70mmHg，报告医生，予床边TTE提示左室容量不足，予调节LVAD泵速至1600rpm，遵医嘱患者缓慢静脉补液，患者次日MAP在70-85mmHg，予TTE检查后，调节LVAD泵速至1700rpm。②严密监测患者心律。有1/3的患者在LVAD植入早期出现室性心动过速，且与左室前负荷不足或LVAD抽吸事件、LVAD流入管对左室的机械刺激或心尖疤痕形成、电解质异常及急性右心功能障碍有关[9-11]。患者术前无室性心动过速病史，患者术后予保持电解质平衡，避免LVAD的抽吸事件发生，避免右心衰竭等，患者术后心电图窦性心律，偶见室性早搏，未发生室性心动过速。③严密关注患者组织灌注。关注患者器官功能、肠鸣音、乳酸、尿量、末梢毛细血管充盈情况等，异常情况及时报告医生予对症处理。

2.1.2患者右心的监测和管理。右心衰竭是LVAD支持患者常见并发症，发病率高达40%，导致灌注不足、器官功能障碍、延长ICU和住院时间及增加死亡率[18]。维持优化血流动力学：CVP＜12mmHg， PAWP＜18mmHg，CI＞2.2Lmin-1m-2，降低LVAD支持患者右心衰发生[17]。①肺动脉高压的监测和管理。患者术后入科时Swan-Ganz导管监测数：平均肺动脉（mean pu- lmonary atery pressure，mPAP）30mmHg，肺循环阻力（pulmonary vascular resistance， PVR）643dynes sec cm-5;TEE提示右心偏大。患者肺血管扩张剂在左心室辅助装置管理中预防未校正的肺动脉高压导致早期和晚期右心衰竭的应用[14，16，18]。米力农正性肌力作用和肺血管舒张作用及一氧化氮（nitric oxide， NO）介导的肺血管舒张作用，患者术后持续静脉使用米力农0.75ug kg-1 min-1、10ppmNO吸入，严密观察患者MAP，及时发现静脉注射米力农的全身性血管舒张作用，遵医嘱予使用米力农联合肾上腺素正性肌力同时减轻低血压副作用。患者术后72h内，维持CVP 8-15 mmHg （PEEP5-8cmH2O），PAWP在10-12 mmHg， CI＞2.3Lmin-1m-2;患者术后第3d，患者mPAP下降至22mmHg，开始予逐渐减量于术后第4d停用NO吸入。患者于术后9d予减量并停用米力农。②CVP的监测和管理。患者在术后第一周机械通气期间维持患者CVP≤15mmHg，患者术后7-9d维持CVP12-15mmHg，术后第9d患者CVP＜12mmHg，患者肾功能正常，依据患者的尿量和CVP间断使用小剂量呋塞米维持患者血流动力学。③其他方面的监测和管理。严密动态监测患者肝肾功能、尿量、有无水肿、每日晨体重、动态保持患者液体出入量平衡或负平衡等措施，避免右心衰竭的发生。患者在术后第13d出现一次右心衰竭，予液体负平衡500-800ml;之后每天维持液体负平衡200-300ml，患者再未发生右心衰竭。

2.2感染的预防

2.2.1经皮传动系统感染的预防。感染是LVAD支持患者最常见的并发症之一，最常见的是经皮传动系统的感染（drivelineinfection，DLI）[1，19，20，21]。DLI可能与拉动和/或破坏皮肤和传动系统之间的密封而造成的意外损伤，导致传动系统与皮下接口部位的炎症和创伤有关[19，22]。关于传动系统辅料更换频率和DLI之间没有显著关联，只有两个因素始终与LVAD支持患者感染风险低相关：（1）在传动系统出口建立硅胶皮肤界面;（2）增加LVAD专科医疗中心护理经验[19]。现在还没有足够数据支持传动系统最佳敷料类型和更换敷料的频率，保持无菌状态并预防或减轻感染风险[19]。DLI的预防措施①每日伤口换药，并观察经皮传动系统处皮肤情况。现在缺乏术后伤口各种管理策略进行比较高质量的研究，我们采取LVAD患者DLI的预防和早期治疗DESTINE分期建议和伤口护理的第一标准中传动系统出口护理标准操作程序与APSIC预防手术部位感染指南中术后伤口辅料选择使用个体化决定[23，24]，采用无菌技术进行伤口包扎和伤口管理，伤口换药后使用无菌纱布覆盖腹部经皮传动系统及距腹部出口5cm的LVAD电缆，并妥善固定纱布，防止纱布脱落，每天用碘伏换药并观察电缆出口处皮肤无红肿、疼痛、压痛或渗液，创面愈合良好未发生DLI。②妥善固定经皮传动系统电缆，避免牵拉。沿着经皮传动系统电缆的走向，并在改变体位时无牵拉，呈U型妥善固定LVAD电缆，避免破坏传动系统和皮肤的密闭性，避免导致皮下接口部位的炎症和创伤，使用黏贴扎带并依据患者活动和体位个性化固定电缆，患者在翻身或下床活动时未牵拉到经皮传动系统电缆。

2.2.2其他方面感染的预防。最常见的ICU获得性感染有呼吸机相关肺炎、手术部位感染、导管相关血流感染和导管相关尿路感染，重症监护病房感染的可预防性包括减少侵入性器械的暴露和停留时间，并且必须每天评估它们的必要性[27]。在时间和患者临床情况允许，尽早拔除患者的肺动脉漂浮导管、中心静脉导管、尿管等，避免导管相关性感染及肺部感染。患者在术后第72h内拔除肺动脉漂浮导管，予术后10d拔除尿管，术后第11d拔除中心静脉导管，术后第12d拔除心包纵隔引流管，术后第15d拔除胃管，予术后34d拔除气管切开导管;同时使用围术期抗生素;患者术后加强营养的初期间断使用胰岛素注射液控制血糖＜10mmol L-1。围术期高血糖与30d死亡率增加和多种术后负面结果（包括心梗、中风、肾衰竭和伤口并发症）密切相关[25]。患者未发生最常见ICU获得性感染。

2.3抗凝及出血和神经系统事件的监测和管理。LVAD支持患者抗凝期间，出血是最常见不良事件之一，出血患者中50%的出血是胃肠道，一年后出血风险呈下降趋势;卒中是LVAD患者常见不良事件之一，一年后卒中风险呈上升趋势[1]。①患者术后的抗凝管理和监测。2019年EACTS关于长期机械循环支持的专家共识建议术后抗凝目标国际标准化比值（internation- al normalizedratio， INR） 2.0 - 3.0[14]。者术后心包纵隔引流液＜50ml/h，术后间断使用肝素维持活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time， APTT）50-60s。术后第9d抗凝过度到华法林，患者INR波动在2.0-2.6之间;患者9d血小板数>10×109L-1时，开始口服阿司匹林100 mg/d。②出血的监测和管理。术后予质子泵抑制剂保护胃黏膜，患者每日解黄色软便;患者术后心包纵隔引流液的颜色由血性转为淡黄色透明液体，引流液的量逐渐减少;患者术后偶见少量淡血性痰和少量散在的皮下出血点，无其他部位出血的症状和体征。③神经系统事件的监测和管理。主要针对患者意识、瞳孔、对光反射、四肢活动的监测。患者在镇静期间维持Richmond镇静-躁动评分（Richmond agitation and sedation scale， RASS）在0到-2之间，每小时观察患者的Glasgow昏迷量表评分（Glasgow Coma Scale，GCS）E3-4/T/M4-5，患者瞳孔等大，对光反应迟钝，并每日唤醒，患者四肢肢体活动可遵嘱活动;患者停用镇静药物后，予每4h评估一次GCS评分，患者瞳孔等大，对光反应灵敏，四肢肢体活动可遵嘱活动。

2.4 LVAD装置管理。护士需要日常检查LVAD参数，包括泵速、消耗电功率；外观检查包括控制器的电池电量和传动系统的电缆和备用充电器；其他包括备用电池充电状态、报警提示和有无报警发生。若出现LVAD功率增加及心前区听诊LVAD工作时嗡鸣音出现杂音提示LVAD内有血栓可能，LVAD功率降低提示低泵流量可能。LVAD严重报警有三个原因：泵故障、电池电量严重不足、和控制器故障，泵衰竭潜在原因包括传动系统断开或断裂、仪器故障、或连接故障，评估传动系统、控制器和电源电量及三者的紧密连接至关重要，如有需要，则及时联系LVAD工程师，若患者出现无意识、无脉搏、无呼吸时，遵循高级生命支持指南[26]。

2.5术后早期康复运动。患者术后第5d停镇静药物后开始Ⅰ期康复，预防坠积性肺炎，辅助关节松解、预防肌肉萎缩等。患者在医生、物理治疗师和护士的陪同下开始康复运动，患者在运动过程中Brog评分维持在≤13分。两周内康复运动主要协助患者半卧位有效咳嗽和做被动肢体锻炼，被动蹬脚踏车5min逐渐过度到1h，双上肢主动弹力球握力锻炼;康复运动第三周开始半卧位小功率半卧位主动蹬脚踏车5-30min，主动踝泵运动，及辅助自主翻身，患者可自主日常活动如刷牙、洗脸、自主经口进食、床上小便等活动。康复运动第四周，患者可自主翻身和床上坐位，增加床边活动，通过器械辅助床边站立5-30min。

2.8心理护理。患者术后体力活动和舒适度较术前好转，精神状态良好。医务人员每天鼓励和督促患者积极康复锻炼并对每日的进步给予肯定和表扬，患者家属每天通过打字或视频聊天予以支持和鼓励及分享日常生活。有研究示LVAD支持患者存在对自身形象的焦虑和抑郁[28]。患者康复锻炼期间，给患者看国内外LVAD支持患者的形象及日常生活情况，同时给予经皮传动系统护理及LVAD系统部分日常检点和安全确认顺序的健康宣教。

3.小结

LVAD术后的成功的第一步取决于重症监护病房的术后护理。多方面护理的关键要素包括循环系统监测，特别注意右心室功能，优化血容量和心肌收缩力的支持，镇静镇痛和感染预防的充分管理，以及适当的抗凝。LVAD支持的目标是让晚期心力衰竭患者恢复正常生活，甚至是可以独立生活。患者下一步目标管理包括教会患者及其家属LVAD装置的操作和处理典型报警、抗凝期间的自我监测和管理、经皮传动系统出口部位的护理、患者液体出入量的管理和治疗依从性、心理和社会咨询以及持久的康复治疗、出院后何时以及如何寻求帮助，保障患者安全及提高患者生活质量。

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