摘要：在医疗体系改革的环境下，医疗保障体系作为服务患者且直接影响患者切身利益的医疗管理部门，其服务质量和工作规范化一直是医疗机构高质量发展中的重点关注内容。尤其是随着智慧医疗的不断拓展，医疗保障管理体系如何凭借信息化管理手段不断的提升精细化程度也成为了医保管理的重点发展方向。因此本文就智慧医疗背景下的医疗保障体系如何做到精细化管理展开讨论，从而为更多的医疗机构实现医保工作的精细化管理提供借鉴意义。

关键词：智慧医疗，医疗保险，精细化管理

1.前言

医疗保障制度在整个社会保障体系中占比较大，且直接影响着人们就医等民生问题，与人们的切身利益息息相关。随着医疗改革的不断进行医疗保障体系的管理也在逐步完善，对于医院医保的整体管理层面而言不仅会直接影响到医院的服务水平，医患关系甚至对于医院长期的生存和发展有着极为重要的意义。医保覆盖范围的不断增大，医保管理体系内容的不断增加，医保模式的不断推陈出新意味着医保已经不仅仅是就医医疗费用的报销，更是医院体现出数字化，精准化和高效化工作成果的重要体现。院内医保的精细化管理是数字化经济和生物经济快速发展环节中的重要支撑，是医保管理体系进一步改进的必然途径，同样也是医学结合计算机信息化技术，实现科技赋能的重要表现。因此智慧医疗对医疗保险的精细化管理起到了重要的推动作用[1]。智慧医疗环境背景下将医院医保体系分工更加清晰，管理更细致，运营更完善，成果更可视化是新时代对于院内整体运营管理提出的重要方向，同时也是最大程度的降低人力资源和运营成本的重要手段。只有不断的提升医保管理水平，做到精细化管理才能最大程度上发挥医保工作的优势，建立合理的院内服务体系。

2.现阶段医院医保体系存在的问题

首先，在医保管理系统中由于医保工作内容过于繁杂，且涉及到的工作范围不断的扩增，再加上医疗保障体制改革的不断延伸，使得医保管理工作与院内诸多领域产生交叉和融合，因此造成了医保工作的细分领域类目众多。同时，很多医院在医保综合管理方面缺乏专业的人才，很多工作都是由各个部门协调人员来开展，从而使得医保工作分工不明确，工作职责混乱等问题较为明显[2]。

其次，针对医疗保障费用一直居高不下的问题无疑也增加了医保工作的负担和压力。随着人口老龄化程度的加剧以及现阶段疫情等因素对医疗体系造成的重大冲击，使得医疗保障费用过于吃紧。即便医保一定程度上解决患者看病难看病贵等问题，但在实际报销过程中仍旧面临着费用过高，自费药品过多，医保限额等患者切实需求问题。因此医疗保障制度更应该结合患者的心声和实际情况不断的优化和改革，使其更贴近民生。

再者，目前很多院内都缺乏医保智能监控系统。在社会信息技术的不断发展的情况下，智慧医疗在智慧医院中的应用越来越广泛，同样计算机信息化系统在医疗保险管理工作中发挥了重要的作用。由于医保监管在医疗保障项目中直接关乎于国家医疗保障体系的良好运行和健康度，因此加大对医保的事前提醒、事中监控和事后监管是非常有必要的。但由于人工操作无法及时及精准的监督医保过程中的不良现象和不正当操作且耗费的人力成本无疑增加院内的开支。因此通过智能监控系统对院内医保各个环节进行设置可以有效的加强院内医保的规范化管理，能够减少医疗保险工作不必要的麻烦。

最后，由于各类医保政策规定不同且政策规定不断更新出台，临床医务人员和参保人都存在素质参差不齐，且医保部门对医疗保障政策和费用宣传等方面的力度较弱，使得很多参保人员不能充分的了解和掌握各种医保政策、报销费用情况从而增加了医疗纠纷的风险，为医保管理工作增加了一定的难度。

3.医院医疗保险精细化管理的必要性

3.1医院医保精细化管理是医保改革的必然

随着人们对医疗保险报销比例，报销类别和报销流程等方面的要求不断提升，为了更切合人们的实际需求，医疗保障管理体系的不断完善是医保未来长久发展的必经之路。医疗机构作为医保政策执行的主要单位其整体的管理形式应该更符合现代化发展的需求，更加科学和智能化。随着人们对就医需求量的不断增加，医保工作的业务量也随着增加，庞大且细致的工作如果依旧采用传统的管理模式势必无法跟随数字化经济发展和智慧医疗发展的需求[3]。因此医保工作的精细化管理是医保改革的必然，通过人工智能，大数据等信息化及时来夯实医保管理工作，提质增效从而带动医院高质量发展。

3.2 提升患者满意度的必要手段

医保管理制度的优化其最终的根本需求是服务于参保人，受惠于参保人。因此通过计算机信息化技术不断的提升医保管理系统的智能化和精准化，代替人工不仅可以提升医保工作的效率，减少参保人所耗费的时间成本，同时还可以将更多的精力放到提升对患者的综合服务质量上来，从而提升患者就诊的满意度，减少不必要的医疗纠纷[4]。

4.现阶段医保实现精细化管理过程中存在的问题

4.1 管理层对信息化建设的精细化管理的认知不够

目前很多医疗机构管理层和院内领导等对智慧医疗的精细化管理理念还没有深入的理解和清晰的认知，很多院内医生仍旧认同过于传统的医保管理模式，固守成规，不愿意跳出舒适圈做新的尝试。甚至很多院内人士认为信息化建设实现医保精细化管理属于“阳春白雪”不切实际，不落地，毫无意义。这种认知上的缺乏和心态上的不积极势必会让智慧医疗的信息化发展受到阻碍，同样对医院数字化发展和高质量发展造成一定的影响。

4.2信息化手段实现的精细化管理在执行过程中较难落地

信息化建设首先要具备的就是相关的信息化管理软件，并与现有的管理制度，评审体系，工作流程和考核机制必要协调统一。但信息化系统的落地应用需要一定的缓冲过程，其中一方面需要将医保管理中涉及到的各项信息平移到系统中，进行全面的信息设定[5]。另一方面对于操作人员来说一定要进行操作前的培训和指导，尤其是对于数据安全等问题一定要做好预防。最后就是系统在使用过程中一旦出现问题就会造成医保管理系统的瘫痪，从而影响医保报销工作进度，对患者造成不良影响。

4.3 精细化管理的程度较难把控

精细化管理的过程是将各个环节当中需要细化的步骤和流程更加系统化和规范化，更适应医疗体系的高质量发展和提质增效。但在精细化管理的过程当中很多情况会为了过分的追求精细化而将一些不切合实际的，不符合实际发展情况的，冗余的流程或步骤进行增设，从而使得表面上看起来更积极的在满足精细化管理的需求，但实际意义却不大。究其原因主要是很多医疗机构和医保管理人员对于精细化管理还没有做到深刻的理解，度的把握还不准确。

5.解决措施

5.1不断优化院内信息化管理系统

智慧医疗作为新时代推动医院高质量发展的必然途径带动着整个医疗体系的改革，为了积极响应国家各部委号召和各项医疗体系内的惠民政策医疗体系改革的步伐不断的加剧。为了能够贯穿医院各个流程和环节的智能化和自动化，信息化系统的应用是必要且必须的。计算机信息化系统可以将医院内各个科室各项服务各种流程有机的串联起来，从而实现工作效率和服务质量上的提升。同样医疗保障体系也需要去繁求简精益求精，在不断精进业务流程的同时也要考虑数据信息的量化和安全性等问题。因此不断的优化和改进信息化管理系统可以最大程度上实现医保精细化管理工作的内核，提质增效。

5.2科学处理医患关系

为患者以及参保人提供医疗保障服务是各大医疗机构的基本职责，患者通过就医产生医保费用，通过医保管理部门申请报销费用，因此三者之间存在紧密的联系。医疗机构需要考虑患者的切身利益，以患者为出发点服务好参保人，提升患者对医保报销流程的认知程度和满意度，充分的做好就医后的医疗保障工作。因此在遇到医患问题时医院与医保部门要紧密沟通，确保实事求是，科学的处理医患之间的关系，才能从根本上提升医保工作的质量，加强医保工作人员工作的幸福指数。

5.3明确医保管理体系，精准划分各科室职责

随着医保管理制度的不断细化和深入延伸，医保工作覆盖的范围广泛，涉及到的科室更多，且工作内容更繁杂。因此在医疗机构内部通常会建立科室内医保管理职能的分级，上至院长下到主管医师都需要根据各自职能明确分工。因此就需要建立完善的各科室医保职责明细，从而规范医保的精细化管理。同时针对管理体系相应的监管措施，就患者的满意度，服务质量，工作效率以及精细化管理的指标进行考核，全院全科室联动，从而让医保精细化管理更切合实际的应用场景，更符合院内医保报销现阶段的迫切需求。

5.4加强相关培训和宣传工作

由于医疗保障工作涉及的工作内容较为细致且范围广泛，同时由于政策等原因的变动经常会出现工作内容和标准的调整，因此给予医保工作人员的压力也较大。为了能够更好的理解国家相关政策，更使医保精细化管理工作的不断优化和调整，首先要让医保工作人员和参保人员能够充分的了解相关政策和医保报销的具体条件。为此医院方面首先要大力的向参保人员进行扩大宣传，让患者及时且有效的了解医保相关政策规定，从而帮助患者在就医过程中快速确定治疗方案。同时，对于院内的工作人员也要定期的开设医保政策相关知识的培训工作，让医生和服务人员清晰医保政策和各种药品报销政策比例等，给予患者最直接和准确的反馈。

5.5加大监管力度

对院内医保管理的监督管理力度的增加是保障院内医保长久持续健康发展的必要手段。一方面可以通过科技赋能引进先进的医保智能监管体系，减少人为因素等造成的医保控费和报销漏洞。其次，制定严格的规章制度防控医保报销和操作流程过程中的失误和诟病。尤其对现存的问题进行及时整改和警告，保障医保报销制度体系的规范化和严谨性，确保医保报销合法合规。

总结

医保管理工作作为解决患者和参保人员民生问题的医师服务工作具有较强的政策性和广泛的延展性，直接关乎于广大人民群众的切身利益。因此，对于医保工作的精细化管理不仅能够提升医保工作的效率，同时还映射了新时代智慧医疗体系的开拓性发展。因此，随着数字化经济的不断进步，医疗卫生服务领域在信息化的加持下将会更健康和谐的发展。

参考文献：

[1]赵莉丽，李道平，金新.精细管理理念在医院管理中的应用[J].中国卫生质量管理，2006，13（5）：72-74.

[2]毛羽，张妍.公立医院实施精细化管理的可行性[J].中华医院管理杂志，2008，24（5）：345-347.

[3]李秀娟，王世英，连斌.医院医疗保险管理[J].中国医院管理，2002，12（6）：21-23.

[4]王东岩石.城镇基本医疗保险制度改革与医保信息化，医院信息化建设[C].首届中国IT与医药卫生高层论坛论文集，2014.

[5]严艳。浅议医院医疗保险的精细化管理[J].价值工程，2014（11）：172-173.