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摘要：目的：建立和改进基于医院全面预算管理制度的信息平台，提高资金的使用效率，为管理、决策提供基础数据，支持医院的高质量发展。方法：依托预算平台升级的契机，对医院预算管理中的现存问题进行分析，改进预算平台中的预算编制、预算审批、预算调整及预算执行分析功能。结果：全面预算管理信息平台应用及改进后，提高了财务管理、绩效管理及科研课题管理等各方面管理活动效率，强化了医院的成本管理，资源分配效率提高。结论：对于优化公立医院预算管理的控制流程，实现医院精细化管理有着很好的促进作用。

Abstract： Objective ： To establish and improve the information platform based on the hospital comprehensive budget management system， improve the use efficiency of capital， provide basic data for management and decision-making， and support the high-quality development of the hospital. Methodology ： Based on the moment of budget platform upgrade， the existing problems in hospital budget management were analyzed to improve the functions of budgeting， budget approval， budget adjustment and budget execution analysis. Results ： After the application and improvement of the comprehensive budget management information platform， the efficiency of financial management， performance management and scientific research task management was improved， the cost management of the hospital was strengthened， and the efficiency of resource allocation was improved. Conclusion ： It is a great promotion for optimizing the control process of budget management in public hospitals and realizing the refined management of hospitals.

0引言

最近几年，上海市卫健委对于建立公立医院的全面预算管理理念，进行了多次且针对性较强的调研与实践，通过了诸多相关的制度实施办法，并且在2023年根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》有关要求，委托市公共卫生临床中心开展“推进本市区属公立医院全面预算管理体系政策研究”的研究课题，深度探讨全面预算管理的建设方向。可见，公立医院未来的管理体系中，全面预算管理制度体系将会成为重点项目之一，落实到医院的发展目标中。

全面预算管理制度是公立医院实现资源化合理配置、实现医院发展目标任务的管理工具，服务于医院的战略规划和年度目标，进而确保全阶层患者特别是弱势群体都能享受到优质的医疗服务。上海市浦东新区人民医院始建于1938年，是一所集医疗、教学、科研、康复、预防、保健于一体的三级乙等综合性医院，承担着周边地区140平方公里区域面积近100万人口的医疗救治和技术支持任务。作为公立医院里的典范，全面预算管理制度在医院的发展已有5年，在不断的实践中，对于预算的各个环节，比如编制、审批、执行与控制、调整、分析、考核等管理活动，尝试并应用信息平台的手段进行建设与推动，落实了文件的制度规定，提高了医院整体运行效益。

1医院预算管理中存在的问题

1.1预算编制片面性

上级主管部门每年在7、8月份的时候会下达明年的预算编制口径，公立医院按照此口径中对于综合定额的指标进行编制。比如人员经费中工资薪资的交通补贴、车贴饭贴、工作餐补贴以及绩效定额的控制；公用经费中工会经费以及福利费的标准控制。其他指标并没有具体的额度控制。所以，公立医院通常按照收支平衡的原则，对于卫生材料以及项目支出进行专门的编制与审核外，其他业务指标未有明确详细的考量。仅仅按照往来的额度，使用固定预算以及增量预算的方法编制。此种做法，脱离了“自上而下、自下而上、上下结合”的方式，对医院的一切经济活动，未能全面且充分的考量。在很多医院内部，未能建立健全的预算管理组织体系，往往都以为是财务部门的事情，才会造成预算编制时候，仅仅对上级文件规定的有定额标准与编制要求的项目进行编制，其余的一概列入进“其他商品与服务支出”中，不加以分析与量化。因此，医院内部无论是参与编制的科室与人，还是预算的编制范围，都过于片面，预算的呈现结果就会脱离实际，无法真实反映医院明年运营情况，跟年度工作计划脱钩。

1.2预算执行不健全

预算执行是公立医院为达到年度工作计划的行动，但是，公立医院的预算执行，大多停留在对药占比、耗占比、绩效定额以及项目支出设备采购等重要指标的执行上。在编制预算的时候，仅对以上指标编制对应的预算金额，于年中进行执行管理。但是在医院实务工作中，日常业务涵盖的内容远远超过这些预算项目，而由于没有编制对应的预算金额，就没有预算执行的概念，预算执行的结果不健全。很多业务内容，在审批支付之前，往往没有对应的预算，以实际开支作为预算开支，本末倒置。这导致在经费管理上出现特批滥批的情况。

另一方面，常规有指标的预算项目，比如耗材与药品，由于临床业务科室没有预算管理的概念，预算执行中呈现的结果往往与文件规定的预算目标差异很大，但是职能科室由于没有好的管理工具，所以无法采取多种方法去深入揭示临床科室预算执行中产生问题的原因。最终导致预算执行结果脱离了医院的工作计划，该达成的指标无法达成，该实现的效益无法实现。

1.3预算控制滞后性

医院在预算执行过程中，对于预算的控制力度不够，较多采用事后控制的方式，缺少对预算执行的实时监督，无法及时分析预算执行的偏差。比如，对于药品以及材料的控制，每月的执行结果反馈，由于数据采集的时间问题，往往是月末结束之后或者季度结束之后，执行结果已经无法改正，分析的原因也无法应用于下个阶段的执行。预算执行控制毫无成果，仅仅是成为了一种结果汇报，做不到改进措施。

除了较大项目的药品和耗材，各职能科室的工作计划，较多是在执行完成后，根据执行后的结果进行结算。前期的预算仅仅是负责人自己询价后，或者直接参考其他医院的金额，制作出一份计划方案。然后，在执行过程中，没有分阶段性的控制分析，以完成后的项目实际金额进行开支，控制严重滞后，超预算或者预算高估的现象比比皆是。预算控制形同虚设，执行结果大相径庭。

1.4预算分析无效化

预算分析是对医院预算执行情况的总体回顾，对预算执行报告中所揭示的重大差异进行原因分析，并提出消除差异的措施和今后工作的重点。但在医院实际工作中，预算编制时的片面以及笼统，导致其产生差异的情况下，依然无法发现差异的原因，更无法去谈消除差异的措施。比如，医院规定的卫生材料耗占比应该为20%，但历年来，大部分公立医院的执行比例一直在23%到25%，而对于其超出的部分，分析下来，仅仅知道哪几个科室领取的材料较高，占比较大。但是，具体到某个材料上的分析以及领用的量与应用的量之间的关系等，都是缺失的。如此分析出来的结果，根本发现不了真正的差异原因。另一方面，信息底层数据采集的口径多种多样，收集到的信息不仅费时费力，需要编制的分析要通过大量计算才能得出初步结果，而且这个结果也会由于采集的不足导致分析结果出现较大的差异。如此分析，对于医院进行预算控制，进而实现长远战略目标，毫无效力。

2全面预算在医院的探讨与建设

2.1提高各科室预算编制参与度，完善预算全面性

公立医院预算编制的片面性导致各科室的工作内容无法体现在预算管控之中，进而与医院的战略规划脱节。通过全面预算的编制，医院可以充分了解各职能部门以及临床科室的需求与任务，进而将这些内容细化与量化，使各科的预算项目能落实到位，减少无预算开支或者事后控制的发生。为此，人民医院要求各科室从医院运营的角度以及日常工作中编制各自的业务内容，并以此作为预算项目。故共33个职能业务科室，每年编制大概有374项预算项目，这些内容经过预算管理委员会的讨论与研究，覆盖医院各个经营范围，比如临床业务、后勤业务、科研业务、教学业务以及运营业务等等。这些项目的产生，极大的提高了各科室预算编制的参与度，从原本仅考虑笼统的专项预算，变成涉及医院各个部门，从领导到员工各个层级的全员性预算（全面预算编制流程见图1）。比如，财务系统中办公费这个科目，按照以往固定预算的编制口径，不考虑科室的层面，仅仅按照每年5%到10%的增幅或者降幅进行编制。因此，每年实际执行下来，预算偏差较大且无法追溯原因，进而导致相关科室先报先得的现象发生。但是，从开始全面预算起，归集与办公费科目相关的科室，让这些科室从自身工作内容中申报预算，好比后勤保障部的办公用品、复印纸等以及财务科的门急诊票据等，将指标进一步细化到具体业务内容，从而更能全面的进行管理，编制也更有依据。在医院的实际业务中，按照全面预算编制的方法，医院将全年的业务支出分拆至各职能科室，所有的职能科室再把预算项目细化成了各类业务预算，进而将预算结合到医院发展规划和年度计划中。使预算不再是部分科室的任务，也不是财务部门闭门造车的结果，提高了各科室预算编制的参与度，完善了预算的全面性。

2.2完善院内调整制度，提高预算执行性

公立医院在执行年度预算的过程中，经常有由于政策因素、运营条件、发展方针等的内外环境变化因素，或者出现不可抗力的事件等原因，导致预算执行过程中，预算结果会因此产生重大偏差。按照原来调整的模式，2022年以前上级口径安排一年内两次基本支出调整，但所对应调整的项目非常局限，仅仅针对工资、绩效、卫生材料等，而对其他项目不给调整的机会。但在医院的实际运行中，根据全面预算管理的要求，各科室的指标都会发生需要调整的需求。如果只按照上级给的口径调整，院内没有一个完善的调整制度，往往是脱离预算执行实际的。比如2020年以来的新冠疫情，这项内容就属于不可预见且不可抗力的因素，不仅仅涉及到医学装备部卫生材料的预算调整，还有人力资源部抗疫补贴的调整、后勤保障部医废处置费用的调整、宣传办标识费用的调整以及药剂科新冠防治的药品费等等；另外还有上级政策下达的关于援藏援疆的任务、药品调价的政策因素等等；再比如医院“十三五”改扩建工程的发展方针调整等等。这些都是各科室在预算执行中，必须要调整的要求。故而，建立完善的院内调整制度是全面预算管理中必须的。为此，可以分为“自上而下”以及“自下而上”的调整两种方式。一是由预算管理委员会或者院部提出预算调整意向。各预算科室根据调整意向，编制各自的预算调整申请表，提交预算申请测算依据，说明调整内容与明细。经过审核后，下达并且执行。实际案例就是对于年内突发的新冠疫情，合理编制预算的工作。二是各职能科室在实际业务执行过程中，由于政策因素、运营条件等变化，而引起的需求调整。调整申请部门提交预算调整申请表（分为追加与新增），说明调整内容和原因，并同时提供调整的依据或者文件，交由院领导以及预算管理委员会通过。重大预算调整的（比如10万以上）还需经过三重一大调整。合理的调整方案，可以让预算执行更能符合实际业务，提高预算的执行性。

2.3改进医院考核制度，提高科室预算执行率

以往公立医院对于预算执行的考核，大多在预算执行超额的时候或者明年年初对于预算执行不利的项目进行考核总结的时候。这对于预算执行率的控制往往是滞后的或者无效的，与当年的医院总体目标脱钩。因此，改进医院的考核制度，是提高科室预算执行率，达成医院总体目标的有效措施。医院的考核，可以在预算编制、预算调整、预算执行三个阶段进行。（1）预算编制，对于编制的及时性、合理性以及完整性进行考核。及时性的规范能避免相关科室由于拖延等原因，导致明年预算的编制缺失，加强了各预算项目申报人的时间观念，更好地编制预算。合理性的要求是预算编制的基础，无论是用零基预算还是固定预算的方法，或者是根据上级文件要求还是科室内部需求的原因。合理性是预算项目成立的前提。对于其考核，能提高申报人的预算有依据与事实，执行更贴合实际，更能提高达成医院整体目标实现的可能，摒弃以往拍脑袋的预算编制思维。完整性，要求申报的项目不得缺失，无论是常规工作业务还是上级要求的任务，或者是科研以及财政项目的，都需要如实完整的上报。任何一项工作都是科室工作的一部分，也是医院整体运营的一部分，不可擅自剥离预算的控制。如此三方面的要求，可以在预算编制层面提高医院事前控制的准确性与完整性，达成全面预算的基础工作，提高职能科室负责人的预算工作觉悟。（2）预算调整，对于调整的必要性与合理性进行考核。虽然医院已经对于预算调整的制度流程进行了完善，但是对于调整的考核也必不可少，防止职能科室忽视预算的严肃性，肆意调整。预算的调整，无论金额的大小，都需要有相关的文件支持或者实际需求发生，预算管理委员会审核其必要性与合理性，对于非必要的不予采用，对于不合理的进行考核，提高职能科室负责人的预算工作觉悟。而对于由于编制时期，科室内部自身原因而导致预算缺失，需要调整的，同时进行编制与调整的考核，引起其重视，防止其编制下一年预算时犯同样的错误。年末对所有科室一年申请调整的项目进行分类统计与总结，反馈至相关科室，并由预算管理委员会审核评价。（3）预算执行，预算的执行情况是考核的重点。对于各科室的指标，按照执行率的高低进行评判，设定90%为考核的分割线，低于这个比列的，纳入考核范围，高于这个比例的项目较多的，纳入激励范围。奖惩并进，提高职能科室负责人的积极性。另外，可以在季度或者半年度进行执行反馈，对于应该按月、按季度、按年执行的预算项目分类反馈提示，防止其出现超额或者不执行的情况，同时出具预算执行情况报表，上报预算管理委员会，严格落实全面预算工作的要求，杜绝预算脱离实际的发生。综合上述三点，从编制、调整、执行三方面纳入考核进一步提高预算执行率，完美实现医院总体目标的达成。

2.4信息化平台的建设，实现全面预算管理理念

根据对于公立医院日常预算中的相关问题解析、探讨全面预算改进的措施以及相关文件政策以及依据下，进行信息化平台的建设，实现全面预算管理理念的初步框架。

（1）按照新的编制理念，设立系统的基础内容，将各职能科室的工作指标对应当年预算的各个经济指标中，实现精细化管理。以“事项/项目”的维度来统筹当年的预算指标，达成支出的全面预算管理。预算科目的设置不按照财务科目来作为底层划分，而是以上述的指标来划分。通过预算科目实现对公立医院经济业务的指标化，分解并处理医院战略和经济活动。预算科目设置内容包括预算的所属年份、科目编号与名称、预算类别、科研类别、指标额度、职能科室等。

（2）预算编制实现线上流程以及信息管理。支持对业务预算、支出预算、项目预算、专项预算、科研预算等内容的编制要求，支持自上而下、自下而上、上下结合等编制流程，按照零基预算、增量预算、固定预算、概率预算等编制方法，设置独立的预算编制模块，作为当年预算的编制基础整合方式，同时也可以支持所有预算编制数据留痕、各编制节点预算数据留痕，达成信息化管理。

（3）预算执行的线上审批流程。取消原来的手工报销凭证方式，实现线上填报以及指标管理。建立报销凭证模块，包含填报日期、报销科室、附件张数、职能归口科室、报销事由、报销金额、开户银行、银行账号、经费类别等；同时配合绩效管理，增加人员绩效判断管理以及院内、院外打卡明细功能（预算平台报销界面见图2）；配合科研课题管理，增加课题选择功能及额度判断功能；增加预算名称功能，实现职能科室的指标管理，达成无预算、超预算，无法审核的管理理念。以信息的管理手段，完善预算的全方位管理。

（4）预算调整灵活化、规范化。按照改进的预算调整制度，实现预算日常调整与中期调整，运用OA系统与预算系统的联动调整审核流程，保证了预算调整的灵活性与规范性。根据实际情况对预算金额进行调整、调剂，支持增加原先没有的预算项目，运用配置的审批流程，对提出的调整进行科主任、职能科长、分管领导、院长或者三重一大的审批，审批过后调整生效，并保留审核和调整数据的痕迹。另外对预算进行中期调整，根据预算执行情况，下达预算执行表，各科室进行反馈，收回无法执行的预算额度，统一合理再次分配。

（5）预算执行情况的列表展示，提供分析依据。各科室的预算执行情况，按照执行率的方式在系统上列表展示，实时查询，起到预算执行的事前及事中控制，防止预算项目未执行或者超额执行的情况。半年度及年度时期，编制预算执行分析表，对于各科室的执行情况进行分析、考核、总结，提高预算的效能。

上海市医院协会医院管理研究基金（Q2021008）