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摘要：目的：系统评价徒手胸外按压与机械胸外按压对心搏骤停患者心肺复苏结局指标的影响。方法：检索从建库开始至2022年09月在CNKI、VIP、WanFang、PubMed和Cochrane等数据库公开发表的所有比较机械胸外按压与徒手胸外按压对心搏骤停患者的疗效相关的研究。评价员通过独立筛选相关文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，对纳入的观察性研究按照文献质量评估表（NOS）评估文献质量，并按照 Cochrane 偏倚风险评价工具对纳入的随机对照试验（RCTs）进行质量评价。使用STATA 15.0软件进行Meta分析，采用漏斗图评估发表偏倚。结果：共纳入41个研究，其中观察性研究29篇，RCT 12篇，共纳入研究对象4735例，Meta分析结果显示：机械组相比于人工组，自主循环恢复率（ROSC）更高优势比（OR）=2.421，95%可信区间（95%CI）=1.907-2.976，P<0.001），并发症发生率更低（OR：0.18，95%CI=0.11-0.30，P<0.001），对血气分析的改善程度更高，如动脉血氧饱和度（SaO2）（OR：9.70，95%CI=7.33-12.07，P<0.001），动脉血压分压（PaO2）（OR：4.75，95%CI=3.36-6.14，P<0.001）。此外，在针对复苏时间的Meta回归分析中，本研究发现，南北方有可能是异质性来源 （P=0.028）。漏斗图提示，自主循环恢复率无明显发表偏倚；心肌标志物、血气分析以及并发症发生率因纳入研究较少，无法评估漏斗图的对称性。结论：利用机械胸外按压实施抢救的CA患者心肺复苏成功率显著高于行徒手胸外心脏按压的患者，而在有效性、安全性上亦均较优于人工心肺复苏，有利于保障其疗效及降低死亡率。

关键词：心肺复苏；机械胸外按压；徒手胸外按压；院内心搏骤停；Meta 分析

心搏骤停（cardiac arrest，CA）是指各种原因引起的心脏泵血功能突然停止，导致全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失的综合征，其发病率较高[1]。我国CA的整体抢救水平较发达国家和地区低，复苏成功率亦不甚理想，远低于美国的44%[2]。心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）是抢救CA患者的重要治疗手段，研究表明，早期高质量的胸外按压是CPR成功的关键[3]。而复苏成功率不高的主要原因是在CPR过程中实施了质量不高的胸外按压[4]。但实施高质量的徒手胸外按压对施救者的能力及体力是一项巨大的挑战。2020年美国心脏协会（AmericanHeart Association， AHA） 心肺复苏指南建议高质量的CPR具有以下特点：适当的频率，足够的深度，充分的胸廓回弹，最小的按压中断时间[5]。徒手胸外心脏按压的优点是它可以在没有任何器械辅助的情况下快速抢救CA的患者，而缺点则是随着抢救时间的延长，按压的质量会由于疲劳显著下降[6]。有研究表明，即使是专业的急救人员，其实际操作过程与标准CPR指南的要求也存在较大的差异，按压频率和深度与理论要求相差甚远[7]。目前国内多数医院心肺复苏时采用人工徒手胸外心脏按压方式，虽可取得一定效果，但易受按压频率、位置及操作者熟练程度等因素影响，难以保证每一次的胸外按压都为有效按压[8]。因此，人们开始重视机械胸外按压装置的作用。胸外心脏按压装置主要分为两类。第一类是单点式心肺复苏机，以LUCAS系列为代表。它主要是通过对胸骨的中下段实施单点式加压进行按压。另一类胸部加压型心肺复苏机 （Load distributing band， LDB），以自动式电压调节器为代表。这种机器将压力均匀分布在整个胸部，实现三维按压。胸外心脏按压装置优点是可以持续实施高质量的按压[9]。临床实验研究也表明，机械胸外心脏按压可以达到比徒手胸外心脏按压更高的胸腔内压力，从而增加冠状动脉和体循环的血流和灌注压力[10]，缺点则是需要人力搬运及组装后才能使用。

随着现代医疗技术的不断发展，机械胸外心脏按压逐渐应用于临床，二者在临床应用的优劣成为众多学者研究的热点问题[11]。目前关于院外心脏骤停（Out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）或院内心脏骤停（In-hospital cardiac arrest，IHCA）患者抢救过程中，只有少量的研究支持使用机械胸外按压装置。Couper 等的系统评价显示低质量的证据支持在IHCA时使用机械胸外按压装置[12]；而Lameijer等发表的系统评价虽然提示早期使用机械胸外按压装置可改善患者预后，但文献的代表性相对不足[13]。考虑到在实际救治过程中，机械装置部署的延迟性，IHCA均在初期立即采用徒手胸外按压，再更换机械胸外按压。故本研究将徒手胸外按压与机械胸外按压进行对比研究，评估在徒手胸外按压与机械胸外按压的优劣。

1资料与方法

1.1文献检索

本研究严格遵循系统性评价与Meta分析报告规范（PRISMA），由两名研究员独立以“心脏骤停”、“徒手胸外按压”、“机械胸外按压”、“cardiac arrest”、“Cardio-Pulmonary Resuscitation”、“CPR”、“mechanical”、“automatic”、“automated”、“Load distributing band”、“LBD”、“Auto pulse”、“LUCAS”等关键词，在中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（WanFang）、美国国立医学图书馆（PubMed）、Cochrane 图馆等数据库中检索从建库开始至2022年09月公开发表的所有比较机械胸外按压与徒手胸外按压对心脏骤停（cardiac arrest，CA）患者的疗效相关的研究。并分别从符合标准的文献中提取相关数据，同时，本研究还对检索到的文章引用的参考文献进行了相关文章的评估。两名研究员独立筛选了这些记录。所有差异都在返回原始文件后得到解决，并在讨论后达成完全一致意见。如果研究者有不同的意见则通过讨论解决差异，或者在必要时通过将数据发送给独立的第三方进行评估。文献筛选流程遵循PRISMA 2020版要求执行，如下图1所示：

1.2纳入与排除标准

被纳入的研究需要符合以下标准：（1）研究对象为临床确诊为心脏骤停的成年患者，且发病后由具备相关资质的医务人员为其进行高质量CPR；（2）干预措施为徒手胸外按压、机械胸外按压；（3）研究中主要观察指标为自主循环恢复率、心肌损伤标志物及并发症等。如果研究重复或者基于同一队列，我们使用的数据来自最新的出版物。此外，未获取原文、原始数据不完整；研究类型为综述、病例汇报的研究将排除。

1.3数据提取与质量评价

本研究提取的资料包括文献的一般资料（如：作者、发表年份、研究所在年份）、研究类型、样本量、结局资料（主要结果为：自主循环恢复率；次要结果为：心肌损伤标志物或并发症）等。应用NOS量表对回顾观察性研究进行质量评价，内容涉及３个维度８个条目，总分９分，得分越高，表示文献质量越好；对于干预性前瞻性研究的质量评价，我们则采用Cochrane工具进行。

1.4数据分析

我们采用逆方差法建立随机效应模型。计算纳入研究的人口学特征、指标改变等。为了评估徒手胸外按压与机械胸外按压之间的疗效差异，结局指标包括自主循环恢复率、心肌标志物、血气分析以及并发症发生率等指标，分别计算每个研究中的OR值与对应的95%区间，并进行Meta合并。选用加权均数差（WMD）对连续型变量进行Meta分析。采用Cochran Q统计量和I2指数测量研究间的异质性，中度异质性定义为I2>50%（Q检验P<0.1）。对主要结果进行敏感性分析，以确定单一研究对总体结果的影响。采用漏斗图、Egger和Begg-Mazudumar试验检测发表偏倚。无发表偏倚在Egger试验中定义为P>0.05，在Begg试验中定义为Z<1.96，P>0.05。此外，Meta回归被用于探索异质性的潜在来源，包括发表年份、地区、研究设计和样本量。所有统计分析均采用STATA 15.0进行。

2结果：

2.1 CA的Meta分析结果

文献检索结果：其中英文文献3篇，中文文献38篇。经过筛查，本研究最终纳入41篇文献，包含4735名院内发生心脏骤停并接受胸外按压的患者。其中，RCT研究12篇，回顾性队列研究29篇。观察性研究文献质量评分在6～8分。详细的文献特征及质量评价详见表1、图2。

纳入的4735名患者平均年龄为57.11 （95%CI：55.36—58.86）岁，根据按压方式的不同，分为徒手组和机械组。徒手组纳入患者2199名，平均年龄56.83 （95%CI：52.78-60.88）岁，男性1014（42.16%）名，女性731（30.83%）名，心源性心跳骤停848例，非心源性心跳骤停903例。机械组纳入患者2536名，平均年龄56.81 （95%CI：52.84，60.78）岁，男性1077 （41.69%）名，女性754 （29.37%）名，心源性心跳骤停897例，非心源性心跳骤停934例。此外，共有27篇研究汇报了按压机器，美国萨博心肺复苏仪居多（54.17%）。具体患者特征汇总于图3。

2.2自主循环恢复率与安全性

在有效性上，我们发现机械组相比于人工组，自主循环恢复率更高 （OR：2.421，95%CI：1.970-2.976，I2：0.0），复苏时间更短 （WMD：-8.06，95%CI：-11.33，-4.78，P<0.001）。此外，在针对复苏时间的Meta回归分析中本研究发现，南北方有可能是异质性来源 （P=0.028）。

在安全性上，机械组相比于徒手组并发症发生率更低（OR：0.18，P<0.001，I2：0.0）。此外，本研究对并发症类型进行了汇总，无论是机械组还是徒手组，肋骨骨折都是最常见的并发症。详细数据见表2，表3。

2.3实验室检查

通过对纳入研究的复苏后实验室检查结果进行汇总，本研究发现，机械组相较于徒手组对血气分析的改善程度更高，如SaO2 （WMD：9.7，P<0.001），PaO2（WMD：4.75，95%CI：3.36-6.14）。在心肌损伤标志物上，机械组浓度显著低于徒手组CK-MB（SMD：-1.62，95%CI：-2.75-0.5），肌钙蛋白I（SMD：-1.03，P=0.015）。具体数据见表3。

2.4 发表偏倚评价

2组患者的治疗复苏有效率存在发表偏差。经Begg检验：P=0.015；Egger检验：P<0.001，与以前的结果一样，均具有统计学意义（P<0.01），表明结果可靠稳定。见图4

3讨论：

心搏骤停患者由于心脏射血功能停止，引起机体组织供血不足，易导致心脑组织严重受损[14]。CPR为根据心泵原理进行胸外心脏按压，按压胸廓促使心脏泵血的操作，是心脏骤停患者抢救和恢复生命活动的有效措施，高质量的CPR可提高心脏骤停患者的生存预后状况[15]。高质量的CPR是心脏骤停生存链中的关键组成部分，但在临床实践中很少能持续提供高质量的CPR[16]。近年来随医疗技术的不断发展，CPR技术也在不断完善。2005年美国心脏协会心肺复苏指南[17]发表后，CPR的质量和成功率得到了提高，但仍然存在着一些问题，如：技术、按压深度、频率及体力等的制约，很难达到此标准而影响抢救成功率[18]。人工胸外按压实施简便，但因人工耐力有限及疲劳因素，会引起按压深浅与频率不一、胸壁回弹不够及中断时间长等因素，降低心肺复苏质量[19]。本研究纳入38篇回顾性队列研究以及随机对照研究，对机械CPR以及徒手CPR的疗效以及安全性进行评价，并且对血气分析、心肌损伤标志物等结局指标进行分析评价，以便为今后临床救治方案提高合理且有意义的循证医学数据支持。

本研究结果显示，机械组ROSC以及复苏时间均比徒手组疗效更佳。国际指南强调了高质量胸外按压的重要性，其定义为按压深度为5-6厘米，频率为每分钟100-120次，允许两次按压之间的胸部完全回弹，并最大限度地减少中断[20]。与手动胸外按压相比，机械装置不受施救者的身体限制，并且能够始终如一地提供高质量的胸外按压，从而使得救治得到有效开展，可以有效缩短复苏时间。有研究者认为，即使接受正规训练者的CPR手法，也只能提供患者正常血供的20％～30％[21]。机械心肺复苏装置，克服了人工按压的不足，能保证一致的按压深度、频率及胸壁回弹，并可能减少按压中断时间[22]。另一方面而言，大部分心肺复苏机安装迅速。在平时维护完好状况下，受过专门训练的急救人员使用时仅需10s即可完成安装，并可持续进行CPR，不仅节省了急救人员的人力和时间，还极大地方便急救人员及时有效的进行气管插管、电除颤、药物复苏及复苏后监护等治疗措施，过程中无需中断CPR[23-24]。在实验室检查结果方面，使用机械CPR救治患者相比人工徒手CPR更好的改善血气以及心肌损伤等指标，机械CPR可以减少心脏骤停带来的不可逆损害，可尽快尽早地恢复心脏血液循环功能[25]。采用机械胸外按压方式能减少CPR中断时间，提高心肺复苏质量。在常温状态下，脑缺血>4分钟，心肌缺血>20分钟即能产生不可逆的损伤；及时、有效的CPR是决定患者自主循环恢复率及其预后的关键因素[26]。

在安全性方面，对于合并并发症而言，CPR最严重的并发症是按压过程中导致患者肋骨骨折以及内脏损伤[27]。本研究结局表明，使用机械按压组的并发症等不良反应事件数量远低于人工按压组。这是因为机械组按压的深度、频率较为一致，而且效率更高，对比人工CPR而言，并不会产生过多的无效救治以及减轻复苏损伤[28]。

从结局显示CPR对于抢救心脏骤停，不论是否是心源性或者非心源性的原因，结局均为良好。事实上，近10余年来机械胸外按压装置已经逐渐进入国内临床，并大范围投入使用[29]。目前已有大量研究认为，在对心脏骤停患者实施心肺复苏急救时采用心肺复苏机有效性优于传统单人徒手胸外心脏按压方法[30-32]。

本研究证实，利用机械胸外按压实施抢救的心脏骤停患者心肺复苏成功率显著高于行徒手胸外心脏按压心肺复苏的患者，应用机械胸外按压对心脏骤停患者予以抢救在有效性、安全性方面均较优于徒手心肺复苏，有利于保障其疗效及降低死亡率，适合普及使用，应该成为二、三级医院的标准医疗设备配置[33]。但本研究仍存在局限性，首先在于它是对原始文献的二次分析，虽然纳入的研究为随机对照试验，但因为器械的关系，不可能实施盲法；本研究虽纳入41项研究文献，但是病例仅有4735例，样本量相对不足，且部分为回顾性队列研究，存在发表、选择以及实施的偏倚。最后，纳入研究的个体可能有不同的基础疾病，不同个体 OHCA及IHCA 的原因可能会影响个体的结局指标。

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基金项目：深圳市医学重点学科建设经费资助（SZXK047）；深圳市“医疗卫生三名工程” 高层次医学团队（SZSM201606067）；深圳市宝安区2021年医疗卫生基础研究项目（2021JD115）

作者简介：第一作者：罗业豪，男，1995年11月04日，汉族，广东清远，在读硕士研究生，职称：医师，研究方向：心肺复苏。