【摘要】随着医改的推进，分级诊疗、家庭医生签约工作的逐步落实，乡镇卫生院在我国医疗体系中扮演的角色越来越重要.然而，由于建设标准落后、各地重视程度差异、人才匮乏等各种原因，很多乡镇卫生院的发展面临各种问题，不能满足当前健康中国战略的需要，这种状况如果不加以改变，很可能会制约未来我国健康事业的发展以及人民群众就医条件的改善。

【关键词】基层医疗；发展；存在问题；对策研究

基层医疗卫生机构是我国医疗卫生服务网的网底，承担着城乡居民的健康守门人职责，为其提供基本医疗和基本公共卫生服务，发挥保障城乡居民健康权益公平性的重要职能。医疗改革对我国基层医疗卫生机构的服务职能、资源配置、筹资保障以及综合改革等方面进行了一系列的探索，为基层医疗卫生机构的发展带来机遇和挑战。本文通过对我国基层医疗卫生机构的相关文献内容进行分析，梳理基层医疗卫生机构在改革过程中的政策瓶颈，同时总结归纳对策和建议。

一、研究现状

期刊论文在时间上的分布在一定程度上反映了该领域学术研究的发展进度。在中国知网（CNKI）检索1998年-2017年基层医疗卫生机构相关文献，为提高检索准确性和全面性，检索类别选择“高级检索”，检索表达式为TI=“（乡镇卫生院 or 社区卫生服务中心）and（现状 or 问题 or 建议 or 对策 or 措施）”，获取相关论文 1081 篇，获取较具影响力（被引频数≥ 7）学术论文 200 篇。近20 年来，各级各类期刊共发表基层医疗卫生机构相关研究领域论文1081篇，年均发表约54篇。从论文数量年度分布上看，2009 年以来针对我国基层医疗卫生机构的研究文献总体呈现持续快速增长趋势。我们认为产生此种现象的原因为2009 年国家实施新一轮医疗改革政策，在国家政策的引导下，多数学者开始关注并开展此领域的相关研究。

二、基层医疗卫生机构政策瓶颈

本部分从国家政策角度出发，结合目前基层医疗卫生机构发展过程中存在的主要问题，对制约基层医疗卫生机构发展的政策因素进行阐述。

（一）人才队伍建设

目前，我国基层医疗卫生机构人才队伍建设存在的问题主要表现为人才配置不合理、人才队伍不稳定、人才培养受限、人才激励机制不明显四个方面。

首先，基层卫生人才配置不合理。一是卫生人员绝对数量呈现缓慢增长，但与人们日益增长的卫生服务需求相比，呈现总量相对不足；二是卫生人才质量不高、人员素质偏低（学历、职称）、专业配置不合理，全科医学、护理、检验、药剂以及公共卫生专业等人员数量严重不足。其次，人才队伍不稳定。中高素质人员流动大、人员流出存在地区间不平衡。再次，人才培养培训受限，不能满足人员更新知识和提高实践技能的需要。一是乡镇卫生院对其卫生人才的继续教育尚没有形成完善的体系；二 是已开展培训的培训单位层次、培训方式和授课方法与卫技人员的培训需求差别较大；三是继续教育形式单一、培训与需求脱节、缺乏针对性，在培训中还存在形式主义、为完成任务而培训等问题。最后，人才绩效评价与薪酬激励机制作用不明显。薪酬水平较低，与当地其他行业人员收入相比，不具有外部竞争性；绩效评价体系不健全、不合理；激励机制作用不明显，人员工作积极性不高。

究其原因，基层卫生机构“吸引不来、留不住人” 与事业单位招聘政策、职称晋升政策以及薪酬政策息息相关。

第一，事业单位招聘政策。根据《事业单位公开招聘人员暂行规定（人事部令第 6 号）》，目前我国大部分乡镇卫生院与社区卫生服务中心自主权较小，需要根据各县的单位缺人情况报计划并经审批后，由市/县人社局统一招录，并严格按照1：3或1：5比例开考，在一定程度上限制了基层医疗卫生机构招聘人数。

第二，编制管理政策。当前基层医疗卫生机构编制总额不足。中编办、财政部、卫生部、民政部于2006 年 8 月印发《城市社区卫生服务机构设置与编制标准指导意见》，提出原则上社区卫生服务中心每万名居民配备全科医师 2～3 名、公共卫生医师1名。按照编制标准测算，每万人口应配备卫生服务人员5～7 人。乡镇卫生院编制一直沿用上世纪八十年代制定的编制标准，30 年来没有进行调整。随着社会经济的不断发展，居民卫生服务需求不断提高，医疗卫生机构不断改革和发展，原有编制标准远远不能适应现代医疗需要。

（二）服务能力建设

基层医疗卫生机构服务能力不强、服务质量有待提高的问题突出。服务能力建设分为人员能力水平、科室管理以及设备设施三个维度。人员服务水平是指针对某种疾病的治疗能力以及某种技术的掌握程度。目前，乡镇卫生院新生儿窒息复苏技术、中医护理操作技术没有普及和把握，手术类的医疗服务项目开展情况最差；中医、药剂以及放射科等科室，技术人员达不到应有比例，科室管理运营模式还比较落后；多数乡镇卫生院硬件设备较简陋、配备设施不健全、房屋面积紧张、信息化建设落后等，造成基层医疗卫生服务质量不佳。

从政策角度分析，产生这一问题的主要原因为政府财政投入未充分落实。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发【2009】6 号）第十条规定：“政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。”这条规定清晰地界定了政府对乡镇卫生院的补偿口径。同时床位设置要求也进一步限制了基层医疗卫生机构的发展。2013 年住房与城乡建设部印发的（建标163-2013）《社区卫生服务中心、站建设标准》指出：“社区卫生服务中心原则上不设非康复治疗功能的病床，可设一定数量以护理康复为主要功能的床位。

设置护理康复床位的社区卫生服务中心，其规模应根据当地医疗机构设置规划，考虑服务人口数量、当地经济发展水平、服务半径、交通条件等因素合理确定，每千服务人口（指常住人口）宜设置 0.3～0.6张床位。相邻的社区卫生服务中心床位可以合并设置。原则上一个社区卫生服务中心床位数不超过 50张。社区卫生服务站不设床位。”此外，2008 年实施的《乡镇卫生院建设标准》（建标 107-2008）第八条规定，乡镇卫生院床位规模宜控制在 100 床以内。以上政策对床位数量的限制，已不能完全满足基层人民群众的就诊需求。

（三）筹资保障（ 补偿机制 ）

按 照《 全 国 医 疗 卫 生 服 务 体 系 规 划 纲 要（2015～2020 年）》，乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责提供基本公共卫生服务，以及常见病、多发病的诊疗、护理、康复等综合服务，并受县级卫生计生行政部门委托，承担辖区内的公共卫生管理工作，负责对村卫生室、社区卫生服务站的综合管理、技术指导和乡村医生的培训等。但是部分乡镇卫生院未完全按照标准要求开展医疗服务，医疗服务项目的开展比例相对较低；对村卫生室管理中存在技术指导与培训缺乏针对性、药品管理流于形式、绩效考核机制激励不足、监管弱化等问题。同时，基层医疗卫生机构运行中普遍存在卫生费用不足，收支不平衡、负债严重，没有形成稳定可持续的补偿机制和有活力的运行机制。

筹资与经济补偿问题成为制约基层医疗卫生机构服务发展的“瓶颈”。现阶段，基层医疗卫生机构仍以医疗业务收入为其主要经费来源，其它社会公共卫生服务多为免收费项目，无法得到合理的补偿。《全国医疗服务价格项目规范》满足了医院的服务价格项目需求，但基层医疗卫生机构特有的服务项目未能列入名单，收费少和收费不合理现象并存。

三、对策与建议

（一）明确政府责任，加大改革与投入力度

落实现有政策，如中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出的“政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费”；落实基层医疗卫生机构用人自主权，把政府调控与乡镇卫生院用人自主权对接在一起，理顺政府与基层医疗卫生机构的权力边界，简化管理流程。各级政府和有关部门应予以重视，在经费投入、人才培训、综合素质提高、待遇与职称晋升等方面予以政策性关照或倾斜。同时进一步深化并加快乡镇卫生院的改革步伐。

（二）加强卫生人才队伍建设，科学合理配置

人才队伍建设是一项系统工程，涉及人才的培养、准入、激励、职业发展以及职能分工等多个方面。加强基层卫生人才队伍建设应着眼于长远，结合基层卫生实际需求，合理制定医生准入资格、执业注册、技术职称等标准体系，采取学历教育、规范化培训、岗位培训和继续医学教育等多种途径开展培训，不断提高基层医务人员的技术能力和水平。例如通过政策引导，采取招收面向农村的医学生、提高待遇等措施，吸引医学毕业生到卫生院服务；建立卫技人员在职培训制度，规范卫技人员在职培训管理，明确卫技人员在职培训的要求。将在职培训作为卫技人员的义务持续开展起来。卫技人员通过参加多种形式、多种途径的培训，达到不断提高其专业技术水平的目的。

（三）拓展筹资制度，建立和完善补偿机制

建立多样化、多渠道基层医疗机构补偿机制，完善政府补助、医保（新农合）补偿、患者个人付费的补偿机制，通过增加政府补助、适当提高基层医疗机构医疗服务收费标准、提高医保（新农合）补偿比例等方式，确保基层医疗机构实行基本药物零差率后减少损失。通过领导加强重视和完善多部门合作机制以完善外部支持环境，建立稳定的双向流动对口支援机制，加强基层医疗卫生机构外部合作。构建多元化的投入机制，在政府投入为主导的基础上，允许基层医疗卫生机构在基本建设和设备购置过程中有控制地拓宽筹资渠道，吸纳社会资本，并完善对社会资本进入的管理制度。

（四）改革基层医疗卫生机构运行机制

探索更加适宜基层卫生人员科学、公正、公开、有效的聘用、考核、分配的管理机制和激励机制。打破平均主义，调动广大医务人员的积极性。将现代企业的管理制度引入基层医疗卫生机构的管理体制之中，用激励的手段去发挥医务人员的积极性，用奖惩手段去奖勤罚懒。

针对实施基本药物制度后，试点机构普遍反映国家基本药物目录内的品种偏少，部分品种与患者的用药需求不相符合的问题，建立合理的基本药物目录遴选及更新机制；加强基本药物使用的监督管理；加强基本药物制度与其他制度的配套；确保基本药物的生产供应。同时，改革医保（新农合）对基层医疗机构的付费制度，探索实行按病种、按人头、按床日、总额预付等支付方式。按照扣除政府补助后成本，合理确定支付标准。

建立责任和权力相对应的监管体制。加大对基层医疗卫生机构的财务监管，尤其是资金支出，以便遏制基层医疗卫生机构违规创收的冲动，保障不偏离公益的轨道；充分利用现代计算机信息管理手段，评价其医疗费用的合理性；强化质量监管，健全质量监管措施等。

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[3]张萌，张丽娜，郭淑英 . 我国乡镇卫生院人力资源的现状分析及建议[J].中国初级卫生保健，2008（ 1 ）：37-39.

作者简介：李雯佳，1990年9月1日出生，女，2012年专科毕业于北京中医药大学，2017年本科毕业于北京大学医学部，在职研究生专业：社会医学与卫生事业管理。