摘要：医疗保障助力乡村振兴建设中，要注重困难群体医疗保障问题。文章将简单概括我国困难群体，说明困难群体可能面临的医疗保障问题，提出个人解决之建议，希望为实现全民医保提供重要参考依据。

关键词：困难群体；医疗保障；实际问题

在积极推动医疗保障助力乡村振兴建设中，为了实现人人享有医疗保障的基本目标，在党的二十大会议中阐明“健全社会保障体系”中，进一步强调：“实现全面化覆盖、兼顾城乡、公平统一、安全规范，可持续多层次社会保障机制”。怎样实现广大群众病有所医，也是每个医保工作者深入思考的重要课题。想要扩大医保的覆盖范围，需要解决好困难群体的医疗保障问题，根据建设目标，优化相关机制，才能使我国医疗保障制度更加完善，改善社会大众的生活品质，实现医保高质量发展的目标。

困难群体的基本概括

困难群体主要针对因自然、经济、社会与文化方面处于劣势地位而无法像正常人一样解决社会问题形成压力[1]，使自身面临困境，处在影响社会建设的群众或者阶层。在传统理论上，困难群众主要针对老弱病残者或者没有劳动能力依赖性群体。但是在社会经济改革深远发展的今天，处于劳动市场、社会分配中缺少核心竞争力、综合能力较弱且无法获得公平对待的群体，也被视为困难群众。简单来讲，困难群体主要指有实际困难者、处在不利地位的弱者，其在社会资源分配方面有显著经济贫困特性、生活质量低层次特性、承受力脆弱特性，例如贫困人口、失业与下岗者、空巢老人与农村留守儿童等。

二、困难群体医疗保障面临的困境问题

困难群体医疗保障现状分析

根据相关数据统计表明[2]，在2018年至2022年，我国人口参保率达到95%，职工医保与城乡居民医保机制下，住院费用报销比重分为80%、70%，对于农村低收入人口与脱贫人口参保率达到99%，医保帮助1000万困难群体脱贫。我国医疗保险基金年度总收入从2.14万亿元，进一步升高达到3.09万亿元，年度支出从1.78万亿元，升高达到2.46万亿元，可见基金运作稳定，结余水平较高。财政每年对于居民参加缴费人均补助标准从过去490元，升高至610元，2022年财政补助金额多达6000亿元。

自十八大以来，政府遵循以惠民为本的基本原则，有效改善广大群众看病就医的压力。随着医保谈判节奏加快，使许多独家品种的抗癌药物、罕见病用药以适当的价格归入医保体系之中，累计报销金额达到5000亿元[3]，为病患减轻治疗负担的同时，也让许多家庭重拾生活信心。大力促进集中带量采购，国家收集三百余种药品，降压幅度超过一半，收集心脏支架、人工关节等多种高额医用耗材减价水平高于80%；通过地方联盟收集，累计减负多达5000医院。优化居民慢性疾病保障模式，把高血压、糖尿病门诊用药纳入居民医疗保障体系之中，此项政策给我国1.4亿慢性病居民带来帮助。持续打通异地就医困境难点[4]，跨省异地就医结算规模从2018年131.8万人次，直至2022年升高至3812.35万人次，是2018年的28倍。另外，持续增加长期护理保险试点区域，现阶段已经涉及49个城市，共计1.69亿人口，给195万名困难群体带来帮助，让困难群体的生活得到良好改善。

实际问题

道德风险危机

保险市场受到道德风险的影响，也是在缺少完善监督管理机制的情况下，注重个人利益追求的必然现象。社会大众在参与医疗保险后，为实现作用最大化目标，可减少或者不作出规避风险的尝试，原因是风险规避也要付出成本。为此，推行全民医疗保障后，人们更加倾向不利于健康的生活模式。原因是获得医疗保障后，人们更加注重医疗消费，医疗消费支出可由保险组织部分或者全部承担。因政府强制性落实的社会医疗保险由于政府介入指导[5]，原由市场承担转变成政府承担，使其存在的道德风险同时存在。一方面，在参保者监督管理层面，不管是监督力度，还是监管方式，政府远不及市场，反而由于监督激励制度的落实而削减，弱化道德风险成本，为参保者带来不良行为的可乘之机，例如部分参保者到医院要求超量配药、卖药套取现金或者给没有参加医疗保险的亲朋好友服用等，使“一人参保，全家享用”的现象较为普遍。另一方面，在医疗保险市场化、规范化的背景下，依照自愿参保的原则，势必有一部分人不愿意参加医疗保险，当政府部门介入指导后，这些人被强制参保后，为了收回自己交付的保险费用，使道德风险随之升高。

2.政府财政压力加大

基于全球范围，社会医疗保障机制主要划分为两种类型，即医疗保障类型与医疗保险类型。其中，前者是政府为了需要医疗服务的居民，不管其贫困还是富有，均提供医疗保健服务，政府部门通过征税收集资金的方式，对资金进行合理分配。后者是政府强制要求全面参与医疗保险，且明确保险界限中的医疗需求，提供相应保障服务，医疗保险资金源自企业和工作者自身所缴纳的保险费用[6]，对于没有能力缴纳费用的困难群体给予相关关照。无论是哪种类型的社会医疗保险，践行结果都是用于医疗建设公共支出或者保险费用支出，促使其呈现出快速增长形势，使国家财政压力剧增。即便在保险方式下，医疗保险基金收不抵支的情况下，国家财政依然给予适当保障。

三、解决困难群体医疗保障问题的有效方法

（一）城市困难群体医疗保障问题的解决对策

1.政府层面

在《组织法》中强调[7]，“政府对人民的健康有责任负责，只有通过制定完善可行的卫生保健社会制度，才能贯彻履行自身职责。”由此说明，在完善社会医疗保障法律机制、监督管理社会保障运作、履行有关财政职责方面，具体为：颁布相关法律制度，对个人或医疗部门行为带来影响；为了避免道德风险的影响，要注重路径选取，为医院建设给予大力支持，向困难群体提供卫生服务；为个人或者组织提供数据信息服务，以便为其决策提供重要信息；为社会医疗保险筹资，加强困难群体保护。在资源紧张的情况下，政府也要注重困难群体根本利益的维护，为其提供公共产品。为此，向城市困难群体制定医疗保障机制，并贯彻落实各项措施。基于这一层面，政府的医疗保障机制作为这一制度的关键点，只有明确其核心机制，才能确保这一制度贯彻实施。在立法保障方面，政府要认识到向城市困难群体提供医疗救助服务是一项长期艰巨的工程。只有制定完善可行的法律体系，通过法律的方式，向困难群体提供保障服务，才能解决其面临的医疗保障问题。为此，政府可制定《贫困群体医疗救助法》[8]，确立国家与地方财政投入标准、相关部门工作职责、社会主体基本义务等相关内容。在组织实施方面，政府是向贫困群体提供医疗救助保障的主体，要肩负起组织职责，通过设立专项管理部门，交由各个地区医保行政部门进行资源配置，从而解决困难群体的医疗保障难题。在财政投入方面，根据现阶段我国的经济发展水平，尤其对于经济发展水平较低的地区，全部由国家财政承担并不符合实际情况。但是政府也要依照自身的财力水平，为困难群体设立专项资金，着手于特困人口医疗救助，提高资金投入力度，扩大困难群体的救助范围。事实上，在社会经济水平持续升高的今天，求助需求逐渐下降，也能在一定程度上缓解政府的财政压力。在行政干预方面，医疗保险管理部门需对困难群体接受医疗救助服务的过程加以监管，并在实施医疗保险机制改革时，对于没有交费能力或者只有部分交费能力的困难群体给予帮助，适当放宽其交费比例，并为其创设统筹基金，减轻困难群体的医疗保障压力。

社区层面

社区是城市居民实际生活联系最为频繁的组织，在解决困难群体医疗保障问题中起到积极作用，社区要把这一职能归入到实际日常工作当中。其一，对困难群体的医疗救助纳入实际重点关注工作之中，实施规范化管理；其二，构建困难群体医疗救助电子档案与特困群体医疗信息数据库，对贫困群体医疗救助进行信息化监管；其三，利用多元路径，收集困难群体基本信息，以便为困难人口提供医疗保障服务，例如，动员社区医疗卫生服务中心为困难群体提供免费医疗救护，组织社区服务志愿者为困难群体提供医疗帮助、组织社区居民提供互助服务等；其四，社区开展健康教育活动，完善社区运动设施，支持与鼓励居民参加体育运动，强身健体，提高居民的体能素质。

（二）农村地区困难群体医疗保障问题解决对策

因我国农村人口基数比较大，医疗保障设施建设不足，国家财政投入比重较低，想要制定与城市相同的医疗保障机制并不现实。为此，通过构建全面化、系统化的农村医疗保障机制，推行城乡居民基本医疗保险，才能解决当前困难群体医疗保障的难题。

根据相关数据统计表明[9]，2023年参加城乡居民基本医疗保险人数达到96293.02万人，城乡居民基本医疗保险基金收入达到10474.59亿元，共计支出为10422.53亿元。愿意承担医疗脱贫攻坚任务的25个省份利用医疗救助一共资助7308.2万人参与医疗保险，支出金额达到153.8亿元，人均资助210.5元，农村低收入人口与脱贫人口参保率高达99%。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重机制累计帮助农村低收入人口就医共计18649.8万人次，为其减轻医疗费用压力1883.5亿元。由此可见，城乡居民基本医疗保险制度的推行，能够减轻医疗费用的支付压力，但是还难以应对农村居民大病重病沉重经济压力，避免因病致贫、因病返贫。为此，城乡居民基本医疗保险要扩大保障范围，减轻农村居民的基本压力。首先，扩大门诊用药保障界限。为了保障慢性病病患的门诊用药，城乡居民基本医疗保险把常见的高血压、糖尿病门诊用药归入到医保范围，并将门诊用药保障范围延伸至心脑血管疾病领域。如此一来，保障罹患心脑血管病症的农民获得门诊用药报销福利。其次，增加剩余医疗费用基本保障。为了鼓励生育与缓解生育家庭的经济压力，城乡居民基本医疗保险把剩余医疗费用纳入基本保障之中，将满足政策生育二胎、三胎或以上子女列为生育医疗费用保障体系，并把满足政策生育的农村居民作为生育补助的重要对象；将满足政策生育的农村居民作为生育津贴主要对象。最终，落实持居住证参保政策制度。为了维护流动人口的医疗权益，城乡居民基本医疗保险贯彻实施持有居住证参保制度，对持居住证参与医保的居民，各级财政将根据当地居民同等标准提供补助服务，不区分户籍。如此一来，流动人口在常住地享有同当地居民相同的医疗保障。

结束语：

综上所述，新医保政策的深入发展，在改善困难群体医疗保障服务方面取得不错成绩，但是对困难群体而言，医疗保障政策的起付线、封顶线才是最为关键的就医标准。为此，要增加困难群体医疗保障力度，给予困难群体更实惠的就医权利。除此之外，医疗保障作为困难群体生活保障基本条件，对于资金有限的问题，政府部门要加以重视，优化惠民政策，贯彻落实对困难群体的医疗保障工作，使困难群体医疗负担真正减轻，有效改善困难群体的生活品质。

参考文献：

[1]周晓蕾.超龄农民工社会保障法律问题研究[J].争议解决， 2023， 9（4）：1838-1844.

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[3]孙彦宝.社区养老应成为我国主干养老模式[J].可持续发展，2022，12（6）：1571-1577

[4]倪志宇，曹群.稳定脱贫背景下精准医疗帮扶的困境、创新与保障[J].河北大学学报（哲学社会科学版），2022，47（5）：120-127

[5]张焕.浅谈事业单位医保问题与解决建议[J].中文科技期刊数据库（全文版）社会科学，2023（2）：0080-0083

[6]周水彬.大邑县：强化多层次医疗保障体系建设[J].四川劳动保障，2022（8）：16-16

[7]黄华峰.我国医疗保障体系构建的现状[J].现代企业文化， 2022（12）：34-36.

[8]崔茜，米婧.新业态从业人员医保问题研究——以辽宁省为例[J].中文科技期刊数据库（全文版）社会科学，2023（3）：0017-0020