摘要：在航空机务工作中，工作卡片扮演着越来越重要的角色，然而对于工作卡片的价值可能仍被机务系统内大多数人严重低估。本文从分析人为什么会犯错入手，阐述了工作卡片的重要价值，进而讨论工作卡片编制的重要原则。最后结合航空机务的发展对工作卡片的后续发展趋势进行了论述。

关键词：无能之错；记忆外包；默会知识；检查点；持续改善；卡片+；电子化

工作卡片制度自被引进航空机务系统后，在预防人为差错，保证飞机维护质量方面功勋卓著。然而对于工作卡片的价值可能仍被我们机务系统内大多数人严重低估。有人认为工作卡片是发生差错后的调查、追责手段。有人认为工作卡片完全可以被过硬的个体职业素质所代替。还有人会问，既然有工作卡片，业务上的学习培训意义何在？

一、工作卡片价值几何？

要探寻工作卡片的价值，首先要回答，人为什么会犯错。这个基础问题。人的错误可以分为两种：一种是无知之错，一种是无能之错。无知之错，指的是因为个人没有掌握足够的知识，没有相关的知识而犯了错。无能之错原本是具备规避差错的能力和知识，但这种错误却不断地在发生，这是为什么呢？有两方面的原因，也是工作卡片能够发挥作用的两个原因。

第一个原因，人不可能把所有的事情都记住。航空机务工作的复杂性已经超出了人力所能控制的范围。比如，你正在进行通电检查，刚打开电门，飞机机械师通知工作计划调整，要开车或飞行，恰好有同事过来找你帮忙，结果你就很可能忘了正在进行的通电检查工作，导致电门未复位。不是我们无法避免错误发生，而是要处理的事太多而忘记了。这种情况很常见，人往往是在高压的情况下很容易忘掉一些事情。

第二个原因，记忆和经验会让人麻痹大意，导致无能之错的发生。仅凭经验干活而导致错误发生的案例比比皆是，这种情况下犯错就是因为我们凭借自以为熟练的经验和记忆，麻痹大意地跳过了一些基础但重要的步骤。

有人可能会有疑问，工作卡片仅仅是把要做的事情写出来，列在一张卡片上，是怎么样帮助我们去避免犯无能之错呢？

工作卡片有两方面的基础价值，记忆外包和稳定可靠。记忆外包，是指我们把大脑需要记忆的工作，外包给工作卡片。人在压力的情况下，大脑的记忆能力其实是非常不靠谱的。“神奇数字七”的说法，说的就是大脑最多能够同时记住7件事，超过了以后就记不住了，大脑在事情多又高度紧张的时候，就很容易犯错。而使用工作卡片，就相当让大脑把记忆的工作外包了出去，让大脑集中注意力做判断的工作，这样就可以避免因为大脑记忆的局限而犯错误，这也就是工作卡片为什么能发挥作用的第一个原因。这对于我们航空机务有着更为现实的意义，随着形势任务的不断变化，一线机务人员所做工作，遵守的规定都很多，即便训练有素，仍会出现记忆偏差或者缺失，这就需要将部分内容“外包”给工作卡片，保证整体工作质量。

第二个作用是稳定可靠。因为人的经验和记忆总是不稳定的，所以我们工作的表现会受到工作的熟练度，甚至当天的精神状态影响。而使用工作卡片，就把工作流程从依靠回忆和经验，变成了一种可视化的强制约束，从而确保不论在什么情况下，都能保证重要的环节不被遗漏。这就是工作卡片第二个重要价值。工作卡实用价值不仅于此。

除以上两个基础价值之外，第三个价值是调动一线保障人员荣誉感，责任心。卡片使用中要求工作人在工作卡片上签上自己名字，签字的意义不容小觑，其目的并不是发生差错后追责手段，而是一种调动一线保障人员荣誉感，责任心的有效方法。科学研究表明，当人对于某件事务有命名权、署名权时，工作热情和谨慎程度均会大幅度提高。就比如书画作品中的落款，当一线保障人员签下名字的那一刻，冰冷的卡片就和具体的工作人联系在了一起，工作就成了“作品”，作品被敷衍对待的可能性就小了很多。

第四个价值是制作精良的工作卡片，也是营造外场严谨工作环境的重要部分。工作环境的干净整洁、严肃规范对于工作质量的提升早已得到验证。工作卡片的品质要像飞机停机坪一样“干净整洁”。可以想象，一线保障人员手中拿着一份有错别字的卡片，对他们工作标准的暗示是多么负面。基于此，专业主任、系统工程师制作卡片的过程，就是精益求精，不断微雕的过程。

二、卡片编制的原则

卡片的编制必须遵循以下三个原则，第一，设计简单高效可测；第二，有明确的检查节点；第三，不断更新迭代。

第一个原则，工作卡片内容要简单、高效、可测。工作卡片不可面面俱到，不要将各种注意事项、操作准则事无巨细全部列出来，而是找到需要提醒我们的关键内容。高效是说，工作卡片要以效果为导向，强调工作卡片的效果。让工作卡片变得简单高效，是整个工作卡片系统最关键和核心的地方。可测意思说工作卡片要具体，要有可操作性，效果应该能进行观测，并由此改进。打个比方，西餐做一个糕点，要求是非常精确的，盐几克、油几克、面粉多少克，有专门的电子秤来称这些配料，这是一个可测可执行的工作卡片。再看中餐菜谱要求，盐适量、水适量，就是一个模糊的难以评估的工作卡片。所以即使你是一个新手，只要照着西餐糕点的菜谱做，你也能做出非常可口的蛋糕，可是你要做一个中餐，那得要不断摸索试错才能做到。从中餐的“适量”到西餐的“50克黄油”，就是将默会知识显性化的过程。

机务工作初期的卡片中存在大量如“加强通电检查”、“适当位置”等措辞，何为“加强”，何为“适当”。存在很大的随意性，造成了标准不统一，甚至是卡片内容不落实。现行的工作卡片中，把“加强通电检查”优化为通电的关键步骤，将“适当位置”优化为间距10mm以上。

工作卡片从来都不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具，抓住关键内容比面面俱到更重要。所以，工作卡片就要简洁高效。工作卡片上只写最关键的问题，才能控制最高的质量，这也是大多数写得密密麻麻的工作卡片不能发挥作用的原因。如果让一线保障人员去背几十万字的维护规程，你肯定背不了也执行不了，但当年红军就三大纪律、八项注意，非常简单。还有刘邦进入咸阳之后，与军民约法三章。这些都是一个个简单、高效、可测、可执行的工作卡片。维护规程的项目不能少，通过可视化图片、设置检查路线等方式，为卡片“增肌”“瘦身”，杜绝无法完成的形式卡片。

这里还需强调一个问题，工作卡片内容，类似我国行政法律制度，即“卡无授权不可为”。一线保障人员必须僵化执行工作卡片上的内容。完成后才能灵活开展单机质量整治。坚决杜绝在未完成卡片内容的情况下，私自增减工作项目。

第二个原则，在执行上要有明确的检查点。检查点就是在执行工作卡片的时候，提前安排某个节点或者某个情况下要使用指定的工作卡片。

这个原则包含三个层次，第一个层次是使用卡片的时机。这与我们对飞行阶段的划分，有着天然的契合性。预先机务准备、直接机务准备、再次出动机务准备、飞行后检查各自对应不同的工作卡片。要让工作卡片用起来，就要设置这样的检查点，告诉我们什么时候使用这个工作卡片。

第二个层次是在工作的执行中，必须要有复查人持复查卡对关键检查点的复查。广义的复查包含自查、复查、质量检验等多项内容。复查工作是对一手工作质量的把关，复查内容的设置尤为关键。

有一个知名乐队，签巡演合同的时候，会加这样一条奇怪的条款：必须在后台的化妆间放一碗 mm 巧克力豆，而且绝不能出现棕色巧克力豆。如果主办方没做到，不仅要取消演唱会，还要全额赔偿乐队的所有费用。听起来这个要求是无理取闹，搞这么奇怪的规章制度，事实上，这是他们保障演唱会安全的试金石。因为一场演唱会涉及到的问题和技术十分复杂的。而一个演唱会的工作人员会犯各种各样的技术错误，比如有时候横梁的载重不够，可能导致舞台倒塌；地板的载重不够，舞台也可能倒塌；舞台的门搭得不够高，布景车就没法过等等。这些事情都影响到演唱会的安全和正常举办，如果主办方都没有仔细阅读到这个 mm 豆条款并执行的话，很可能他们也会在演唱会的其他环节上出问题。所以呢，有没有出现一碗合格的 mm 豆，就成为了他们的检查点。有一次，在后台的化妆间中，他们发现那个 mm 豆当中出现了棕色的巧克力，立即对整个舞台进行全面质量检查。果然，主办方没有仔细阅读舞台重量的要求，准备的舞台根本不够他们5台设备的承重，很可能发生坍塌。

这个案例告诉我们，复查内容必须是一手工作中对整体工作质量的典型体现。要有影响安全的关键工作，如加油口盖是否关闭保险好，也要有工作质量的至关体现，如起落架清洁无污物。

要想工作卡片持续有效，一方面要保证工作卡片做得简单有效可测，另一方面就是设置这样的检查点。就要像仪表盘上的报警器，像演出准备当中的 mm 豆，或者是工作中主动设置的质量检查点，通过这些明确的检查点，来告诉我们什么时候使用对应的工作卡片，避免风险。

第三个层次是在遇到突发情况时，使用特请处置卡处置突发情况。意外情况发生时。比如说预先机务准备检查时，发现管路渗漏，就要启动处理管路渗漏的卡片加以解决，它就是个针对意外情况的工作卡片。飞行员驾驶飞机的时候，一旦仪表盘的故障灯亮起的时候，就会弹出对应的故障的检查工作卡片。

最后一个原则，工作卡片在内容上要不断地更新。工作卡片要能使用，必须符合机务保障工作实际，不能现在用的内容还是当年的老黄历，就算是最简单的工作卡片也需要不断改进。只有持续改善，才能让工作卡片始终确保安全、正确和稳定。更新的主体不只包括卡片编制者，卡片使用者也要及时反馈卡片在使用过程中的改进建议，这一点很重要，让听得到炮声的一线保障人员呼唤炮火。才能保持卡片活力和效力。

三、工作卡片发展趋势

随着航空装备的不断更新，新的维修理念也在不断涌现。工作卡片也在不断的摸索前进。

通过“卡片+”模式提升工作卡片适应性。“卡片+”并不是增加卡片，而是让工作卡片制度有更强的针对性。针对不同环境，对工作卡片进行适应性调整。高海拔环境下增加动静压系统检查项目；沿海地区驻训增加防腐蚀措施；岛礁环境下增加防潮、防腐蚀、防高温对机件设备的措施；戈壁防风沙等，让工作卡片不会“水土不服”。

通过卡片小型化降低持卡操作对一线保障工作的影响。持卡操作的正当性毋庸置疑，但也一定程度影响需双手操作的工作，将卡片做小型化处理，保证持卡操作的同时尽可能降低影响。经外场实践，将卡片制作为A5版面，是兼顾内容清晰度和便携性的最佳选择。

卡片电子化是工作卡片发张的另一大趋势。依托先进电子设备，将工作卡片电子化，并实时将工作数据传输至机务指挥控制中心，实时掌握工作开展情况。同时在智能穿戴设备中植入图像识别技术，让工作开展、个人自查和复查同步开展已成为可能。通过建立标准化作业数据库，进行实时比对，能及时发现差错，给出提醒，前移安全关口，避免人为差错的发生。

工作卡片制度在航空机务系统生根，发芽，并发展出了能有效提升工作可靠性的机务特色，作为预防人为差错的有效手段，兼具有效性和经济性，值得向各个领域的推广。

参考文献：

[1]《清单革命》作者：（美）阿图·葛文德 著 王佳艺 译，广东经济出版社出版。

[2]《个人知识》作者：（英）迈克尔·波兰尼 著，贵州人民出版社出版。