摘要：在新医改的政策背景下，为提升公立医院经营管理水平，推动医院高质量发展，医院绩效考核改革是一大重点工作。医院绩效考核方案中，手术绩效方案是重要的组成部分。而目前医保患者的住院费用实行DRG打包支付，这就更加凸显出了手术相关绩效管理的重要性。我院在绩效考核体系中引入了DRG理论，与原有的RBRVS绩效考核方案有机结合。通过讨论确定影响手术绩效的指标维度，同时引入DRG关键指标中的RW值，多维度衡量制定手术点数。实践证明，将DRG与RBRVS相结合的手术绩效考核方法能够更加科学合理地衡量手术医师工作量。

近年来，我国医药卫生体制的改革不断深入，药品耗材集中采购、医疗服务价格改革、医保支付方式改革等多项举措持续推进。公立医院随之而来的运营压力和管理压力越来越大。而绩效考核作为医院管理的指挥棒，对医务人员的行为有着十分重要的导向作用。一套科学的绩效考核体系对于医院运营管理意义重大，完善绩效考核体系建设是保障公立医院健康可持续发展的必由之路。

我院从2019年开始引入以RBRVS为主的绩效考核体系，并在近年的实践中逐步探索更加符合自身实际情况的绩效考核方案。但是随着社会外环境的变化及院部发展战略相应调整，单一的RBRVS考核方案逐渐显露出其局限性。为进一步建立健全现代医院管理制度，完善医院绩效管理体系，推动绩效管理科学化、规范化及精细化，我院着手进一步优化绩效考核体系，立足于医院实际，逐渐形成以RBRVS理论为基础，以DRG、关键业绩指标（KPI）等工具为支撑，将成本管控、质控评价多方面有机结合的考核体系。

其中，针对手术工作量的绩效考核，是医院绩效管理体系的重要组成部分[1]。本文选择手术工作量的绩效考核分配为突破口，进一步研究改善基于RBRVS的绩效分配体系。同时引入DRG核心指标之一的RW值（Relative Weight，相对权重），将其应用于手术工作量绩效的核算与分配。在医院目前建立的以RBRVS为核心的绩效管理模式的基础之上，对手术绩效进行再梳理，使得绩效合理分配。

1.医院手术绩效考核现状

目前我院采用的手术绩效分配方案是基于RBRVS的考核模式，针对不同手术项目设定对应点数。但点数设定的主要依据是手术费用以及手术等级，未能充分体现RBRVS核心内涵。

RBRVS体系虽已被众多国家应用，并且近年来在国内许多医院进行了本土化的实践，但其同样具有一定的局限性。RBRVS体系是以工作量为核心的绩效分配模式，这一模式忽略了医疗服务的质量以及科室的收支结余情况。如今，医保患者住院结算方式由项目支付改变为按病种支付，这对医院的病种结构、诊疗水平对提出了更高要求。为了优化绩效考核体系，国内多家医院将 RBRVS 体系与 DRG 的核心评价指标相结合[2]。

2.手术点数设计思路

此次手术绩效改革，将对手术点数的赋值进行升级，更加着重突出高难度、高技术的手术，提高学科建设。如何设定更为合理的手术点数，对完善绩效考核体系有着重要的意义。通过文献研究以及小组讨论等方法，依照RBRVS理论核心内涵，分析手术点数影响因素，初步确定了以手术难度、手术级别、社会平均劳动时间等内容为RBRVS手术项目点数设定的主要考量维度。同时引入DRG核心指标RW值，将其应用于手术项目的点数核算，对RBRVS体系的局限性加以完善和补充。另外，对于中医特色优势手术病种应在点数制定时给予适当倾斜和上浮，以鼓励各科室发展中医特色[3]。手术项目点数优化后丰富和完善了手术绩效考核的内涵，能够较为全面地体现手术项目的难易程度、风险承担、资源消耗程度，手术绩效的分配更加公平合理。

2.1手术级别

手术级别是手术点数设定的基础，是影响手术点数的重要指标。现阶段，国内将手术项目分为四个等级。手术级别一定程度上反映了手术项目复杂程度，技术投入程度及术者能力要求等内容。

2.2手术难易程度

院内手术专家对本院开展的手术最为了解，最有发言权。因此增加手术难易程度这一维度，通过征询手术专家意见对院内所开展手术的难度进行整体评价，并汇总分析，最终体现在手术点数中。

2.3社会平均劳动时间

社会平均劳动时间是完成该手术所需的平均耗时数。能够体现人力资源消耗程度，从而间接体现诊疗过程中操作难易程度[4]。原手术点数设置方案中未纳入该项指标，出现部分手术时长与手术点数不符的情况。这导致临床医师更倾向于开展此类耗时短绩效高的手术，不利于科室结构调整和学科发展。此次调整，将时长指标纳入点数核算，体现多劳多得、兼顾公平的原则。

2.4各DRG组RW值

RW即各DRG组的平均费用与所有患者的平均费用的比率，综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗相对于其他疾病的程度，是DRG指标体系中的核心指标之一。RW值常常被用作医保支付的基准，某一疾病组的RW值越高，表明该组的资源消耗越高，反之越低[5]。在目前全国范围内推进DRG支付方式的政策之下，这一指标的引入可以更好地实现对科室收支结余的控制。

2.5中医特色优势病种

原有的RBRVS绩效考核方案未就中医手术病种的特殊性进行探讨。通过查阅手术分级目录以及医保入组明细可以发现，我院大部分的中医特色优势病种下开展的手术级别和RW值均较低。为加强我院中医特色，鼓励科室核心业务以及优势病种的发展，此次调整中，将对优势病种下手术进行点数赋值上的适当上浮。

3.手术点数的制定流程

基于上述设计思路及整体框架，着手制定新版本的手术点数。作为绩效考核体系中的重要组成部分，手术点数的设定应当整合各个维度的指标，公平准确地反映医师的技术水平和手术资源消耗水平，进而提高手术质量和手术效率，提升医疗资源利用效率，促进医院高质量发展。

因此，此次手术点数的制定遵循以下原则：①手术级别高的项目点数高；②风险性及技术含量高的手术点数高；③单位工作量耗费平均劳动时间长的手术点数高；④医保入组RW值高的手术点数高。

回顾性收集我院2021年1月1日至12月31日医院病案系统中的全部手术病例，汇总我院常规开展手术清单。同时收集我院同期医保患者DRG入组情况。通过比对手术操作名称，最终实现将手术操作项目与DRG分组的RW值一一对应。为激励高RW值疑难重症患者的收治，拉开点数差距，在制定手术点数时对每1单位RW值赋均予点数，RW值越高，点数越高。

与医务处专家沟通，确认我院常规开展手术清单中各项手术的手术级别，认定各项手术是否用于治疗我院中医特色优势病种。点数制定上要拉开三四级手术与一二级手术之间的差距，加大对中特色优势病种的扶持力度，使得医院整体发展符合国家三级公立中医医院的发展定位。

通过查询手术麻醉信息系统，统计分析2021年1月1日至12月31日我院各项常规开展手术的平均手术时长。咨询手术部专家，对分析结果进行二次核实，对异常数据进行讨论修正。对最终所得手术耗时长短进行分层，对不同时长的手术分别赋值，时长越长的手术点数更高。

采取专家调研法，向所有临床手术科室科主任以及部分手术专家共计27人发送意见征询表，对我院常规开展手术清单中列明的手术进行难度评价及分类，最终汇总整合确定各项手术的难度技术系数。调研时应当向科室强调如实对难度进行评价，全院各科室手术专家共计27位的评价结果均有相同的权重，本科室手术全部选择高难度对整体影响有限。

将各维度指标所得点数进行整合。为避免新的手术点数与现有手术点数差距过大，从而造成全院总手术绩效过高或过低的情况，设置调整系数。根据2021年历史数据，使用新版手术点数对全院手术点数进行测算；同时统计当年全院实际手术绩效点数总额。2021年全院实际手术绩效点数总额除以新版手术点数测算总和，即得到调整系数。

手术点数基本确定后再次组织对手术专家进行第二轮调查与意见收集，以保证点数充分符合我院手术的实际工作情况。对部分点值明显倒挂的手术，进行点数修正，直至得到绝大部分临床专家的认可。

4.手术点数的实施

因各医生病案书写能力的不同，在实际操作中可能存在病案首页手术名称填写错误的情况；也有部分科室为获取更高的手术绩效而存在高编高套的现象。为了防止此类现象导致的手术绩效核算错误，科室开展的手术名称及编码的界定，将以病案室系统上传数据为准。

由于我院常规开展手术清单是通过统计汇总2021年全年发生手术所得，可能会有少量缺失。各科室可及时申请新增手术名称。绩效考核相关部门与病案管理部门沟通确认规范的手术名称与编码后，将该手术项目纳入考核清单。

新版本的手术点数于2023年1月起正式实施，新版点数实行后各手术科室的工作积极性得到了较大提升。2023年上半，全院手术费同比上涨8.10%，手术人次同比上涨8.51%（见表1）。

5.总结与不足

三级公立医院的绩效改革是一个系统工程，而手术绩效分配的改革是其中的重要环节。这一改革需要全院上下通力合作，充分沟通，充分重视，以强大的信息系统为支持，以标准化为核心，以客观性为基础，以便捷性和准确性为目标有序推进，持续发展。

在新医改的政策背景下，RBRVS体系与DRG相关指标的结合，为公立医院绩效管理体系改革提供了一条新的道路，充分体现公立医院绩效分配公益性的同时将医院阶段性发展目标有机融合，有利于提高医院经营管理水平，促进医院实现可持续发展。这也是医院绩效体系改革的发展趋势。

将RW值引入RBRVS手术绩效考核体系，不仅能够对每一项手术操作实现标准量化，还通过手术的难易程度、资源消耗、时间消耗程度等维度，更加客观地对各项手术进行全方位多角度的评价。这一模式相较之前的手术考核方法更加注重DRG内涵，改变了以往与手术收费相挂钩的单一绩效分配方式，从而减轻病人的医疗负担，提升病人满意度。而点数设置向技术难度高、手段先进的手术倾斜，则鼓励医生多开展疑难危重的手术，有利于促进学科发展以及医院整体医疗技术的提高。

然而，这一基于RBRVS和DRG的手术绩效考核模式仍然存在不足之处。首先，医生在进行手术操作时，一般会进行多项术式，比如行腰椎间盘切除伴椎板切除术时，一般要同时进行腰椎椎体间融合术。在实际核算手术工作量点数时，考虑到每个手术名称对应了一个操作步骤，而每个操作步骤均是医生工作量的体现。为充分反映医生的总体工作情况，对每个手术名称都将给予相应点数。然而在病人病情严重情况无区别的前提下，单术式与多术式病例的DRG入组情况和RW值高低并无明显区别。因此，单个DRG入组病例可能对应多个手术名称，院内手术绩效分配与DRG指标的关联度有所降低。下一步研究中可以考虑对主要手术和次要手术实行不同的点数比例，或是仅对主要手术基于工作量点数[6]。

其次，虽然改革后的手术绩效分配方案能够科学地体现不同手术之间的差异，但对于不同术者在同种手术上的水平和能力差异没有体现[7]，即不能很好地反映手术工作的质量。虽然医院整体绩效体系中的月度KPI关键指标考核部分包含了对手术率、I类切口感染率、平均住院天数等指标，但该项考核并非单独为手术绩效考核而设立，针对性不强，存在一定的不合理性。为体现手术工作的重要性，提高手术绩效对外科医生的激励作用，可以考虑将手术绩效与其他工作量绩效区分开来，设立专项绩效。

总之 ， 国内多家公立医院的实践证明，将RBRVS与DRG中的RW值相结合，对于手术绩效的分配有着明显优势，但依然有不足之处，仍需结合医院自身情况，进行不断的完善，以建立一套支持医院可持续发展的特色绩效模式。

参考文献：

[1]陈莼.基于RBRVS的公立医院手术工作量绩效考核的研究[J].财经界，2020（13）：103-105.

[2]王娟，王兴武，张乐辉等.通过DRG优化手术分级和绩效评价[J].中国卫生质量管理，2019，26（5）：57-59.

[3]戴正乾，周振华，沈知彼.基于RBRVS考核体系下中医特色手术病种考核方法的研究[J].中国卫生产业，2019，16（3）：110-112.

[4]曹德林，翟高峰，赵建美等.基于RBRVS手术点数管理的实践与体会[J].江苏卫生事业管理，2018，29（6）：655-656+663.

[5]苑侠，张波，闵锐.基于RBRVs和RW值的手术医师绩效管理与分配实践[J].中国总会计师，2023（1）：166-169.

[6]韩金秀，马仕帅，王新生.RBRVS在公立医院手术绩效薪酬分配中的应用研究[J].卫生经济研究，2017（10）：65-67.

[7]严玲，王晓冬，王东川等.基于RBRVS的绩效考核模式优化：“价值医疗”中的管理探索[J].中国普外基础与临床杂志，2021，28（12）：1554-1558.

作者简介：徐刘悦（1995.02），女，汉族，籍贯：江苏无锡，运营管理处科员，硕士研究生，无锡市中医医院，研究方向：卫生经济学。

朱印毫（1992），女，汉族，籍贯：江苏无锡，运营管理处科员，本科，无锡市中医医院，研究方向：会计学。