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摘要：目的：医联体互联网医院作为一种新兴的医疗服务模式，为患者提供了便捷、高效的诊疗服务。方法：本文旨在探讨某三甲医院构建基于医联体互联网医院和AI技术的支付结算体系，优化医疗支付结算流程，实现将传统的分散式结算和单一账户、线上线下分离结算业务进行整合和集成，通过标准化接口规范的设计，深度整合各级医疗服务机构资源。结果：实现了业财融合，支撑线上线下一体化的就医模式，提高医疗服务的质量和效率。结论：互联网医院在为患者提供医疗服务的同时，需要构建结算体系，实现统一支付、统一结算、统一对账和统一清分的闭环全流程、全服务管理。

关键词：医联体 互联网医院 AI技术 支付结算

1.引言

1.1 医联体互联网医院的发展背景与现状

近年来国家相继出台完善医疗互联网相关政策，“互联网+医疗”早已上升为国家战略。[1]2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》 [2]2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》 [3]2021年国务院印发《关于“十四五”全民医疗保障规划的通知》4]2023年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，强调发挥信息技术支撑作用，加强健康医疗大数据共享交换与保障体系建设。推进医疗联合体内信息系统统一运营和互联互通，加强数字化管理。[5]由此可见国家十分重视数字平台在整合型医疗卫生服务体系建设中发挥的作用。

1.2 AI技术在医疗领域的应用现状

AI技术在医疗领域的应用前景非常广阔，特别是在医疗管理领域AI可以提高医生诊断和治疗的准确性和效果，提高医疗资源的利用效率，从而为患者提供更优质的医疗服务。AI技术在医疗领域信息系统建设方面仍然存在一些挑战，例如数据隐私、伦理问题和技术可靠性等，还需要继续加强研究和监管，以确保其应用能够创造更多价值。

1.3 支付结算体系在医疗领域的重要性

1.3.1 确保医疗服务的可及性。为医疗机构提供资金支持，使其能够提供必要的医疗服务，如没有支付结算体系，医疗机构可能会面临资金短缺的问题，从而无法提供必要的医疗服务。

1.3.2促进医疗服务的质量。为患者提供多样化、闭环式的支付结算，为互联网医疗各项线上业务提供全面支撑，同时为患者提供“一站式”高质量快速便捷的医疗服务服务。[6]

1.3.3促进医疗信息化建设。支付结算体系建设需要医疗机构使用电子医疗记录和其他信息化工具来管理患者信息和医疗服务。这有助于提高医疗服务的效率和质量，减少医疗错误和重复检查，提高患者满意度。

1.3.4促进医疗保险制度的完善。支付结算体系需要医疗保险机构和政府部门制定相关政策和规定，以确保医疗服务的公平性、可及性和质量。这有助于提高医疗保险制度的透明度和公正性，保障患者的权益和利益。

2.案例分析

某省级人民医院A医院作为三级甲等医院，下设五个院区。以A医院为核心单位的医联体集团医院，涵盖19家市、县级医疗机构、200 多家乡镇卫生院和社区卫生服务机构成员单位。

2.1.1 医联体“互联网 + 医疗健康”体系建设。近年来，通过健全和完善互联网 + 医疗健康体系，推进医疗联合体“互联网 + 医疗健康”信息共享机制，不断优化资源配置，降低医院运营成本，同时深度整合医联体内各成员单位资源，逐步实现以A医院为中心、以紧密型医联体为核心、线上线下联动的远程医疗中心，建成了与基层医疗机构一体化的远程会诊机制，建立了多院区模式下的影像云平台和诊断中心，实现了区域性三维影像后处理的集中诊断；借助互联网技术，建立了覆盖五个院区所有病区的床旁无线心电云平台和诊断中心，实现了心电、动态心电、动态血压的集中诊断；建成了信息集成平台、临床数据中心和，支撑大数据、可视化研究，可以实现医联体区域性影像云诊断中心、心电诊断中心的目标；配备了多功能远程移动会诊工作站、远程病理诊断设备、远程动态心电监护设备、远程手术示教设备，具备远程门诊、远程视频会诊、远程心电诊断、远程病理诊断、超声（窥镜）诊断、远程查房、远程教育等功能，能够满足基于会诊室、科室、病房等不同场景的远程医疗应用，形成了“国家-省-市-县-乡”五级远程医疗服务体系和对外统一出口、对内互联互通的远程医疗分级服务网络，实现了对远程医疗各业务的统一流程管理，并能够对各项业务开展情况进行统计、分析和汇总。[8]通过基层人才培养项目、千名医师下基层、万名医师下基层、“组团式帮扶”等项目提升基层医疗服务能力，不断满足人民群众日益增长的医疗健康需求，促进分级诊疗制度落地落实。

2.1.2 医联体互联网医院支付结算体系构建过程。一是通过邀请医院相关各部门相关科室参与启动会，确认月结算业务相关的所有流程业务交互。二是由医院信息中心、财务处、结算银行等相关部门协助开展前期需求调研，设计调研提纲、根据需求编制用户需求说明书和系统功能规格说明书。三是开发实施建设/对接联调，制定项目实施任务计划、设计数据接口标准规范和数据库设计说明书，开始实施第三方统一支付接口和支付结算后台管理系统开发。四是申请服务器，部署服务，编制服务器清单和网络拓扑图。五是各系统对接过程整体测试，根据测试计划，进行整体功能测试并出具测试报告及操作手册，且对业务科室进行培训指导。

2.2 支付结算体系在患者服务、医疗资源配置等方面的具体应用

2.2.1 结算体系总体框架设计。以支付结算为纽带的互联网医院（医联体）是一个开放的、基于支付结算的集成信息服务平台。在不打破原有医疗机构物价体系、不打破医保报销政策、不打破行政隶属关系的前提下，实现各级医疗机构可标准化对接至互联网医院（医联体）支付结算体系和医疗业务服务体系，一是打通各级医疗机构支付结算体系，实现各实体医联体医院的A/B/C多重物价体系统一支付、统一结算和统一对账；二是实现各级医联体成员单位的优质医疗资源，以全新的“互联网”服务模式对外发布和使用。以支付结算为纽带的互联网医院（医联体）包容医院集团、城市医共体、县域医共体多种模式，实现面向患者的统一线上线下全流程的专业、安全和便捷就医服务，又可实现面向各级医疗机构、统一支付、清分账户、自动转账、报表统计，形成高技术、低成本、高效率、满足区域新型互联网医院（医联体）支付服务模式。结算平台流程图如图1。

图3 结算平台主要流程图

2.2.2 结算体系主要功能。已经建立的互联网医院结算平台和实体医院结算平台，分别实现了线上单一账户和线下单一账户的支付结算，以此为基础，进行互联网医院的统一支付结算和清分平台的集成化设计，从支付、账户、资金以及监管四个层面，[9]扩充支付设置、支付服务、交易管理、对账管理、清分管理等功能，以实现多种方式的聚合支付、线上线下流程的统一整合，构建医疗机构领域专用的支付结算服务体系，达到融而不合的统一支付能力，实现多支付通道接入能力，形成用户方和通道方利益的平衡点、融合点和管控点。如图2所示，结算支付平台部署在医院的物理服务器中，主要有如下功能：

（1）整体使用者功能：满足入驻机构、坐诊医生、财务、信息中心使用功能，入驻机构可进行基本信息维护，不同机构入驻的医生可以通过互联网医生站完成注册，并对患者进行接诊开单。

（2）财务使用者功能：设置订单中心、分账管理、报表管理、系统日志模块，实现财务日常查询统计分析，订单中心模块包括支付、退款和商户通知功能，分账管理模块实现账号组管理、收款账户管理、分账记录、调费转账功能，自动分账系统如果存在差异账时，能够在次月结算时进行手工调账处理。报表管理模块包括收费对账总表、对账差异总明细、收费业务表、交款统计表、结算报表、退费发票明细、账单更新功能，能够存储所有的交易明细，便于渠道方进行对账，同时对不同机构、不同支付方式账单支持根据日期再次同步更新。

（3）信息中心功能：可以进行操作员管理、角色管理、支付接口、支付方式、渠道配置等功能。

图4  系统架构图

2.3 绩效评估

2.3.1 实现多种支付方式聚合。截止目前，结算体系平台已通过验收，并投入使用，聚合了线上医保、银联、微信、支付宝等各种支付方式。

2.3.2 实现了线上与线下的支付结算业务流程整合。将实体医院的预约挂号、缴费、住院预交金等和互联网医院的预约挂号、缴费整合为统一结算流程，并根据财务核算需要，自动生成财务记账所需结算报表，使得财务管理全过程信息化，实现了业财融合。

2.3.3 实现了智能AI清分体系构建。将互联网医院上入驻的医联体内多家实体医院的处方、检验、检查等的费用结算和清分进行一体化管理，通过AI技术建模，制定多医疗机构之间支付和清分对接的标准化接口规范，实现复杂的多物价标准、多行政级别的机构的统一支付和清分管理的标准化对接。

2.3.4 实现了自动对账和自动清分。通过智能AI清分体系，制定线上多服务功能结算融合的标准化接口规范，患者线上支付，平台做统一结算和清分，实现清算平台自动对账，并根据结算约定，按照分账比例，提供银行分账明细和总额，通过T+1自动转账模式，提供中行，由中行对其他机构收款账号完成自动转账，清分款项自动进入互联网医院专用账户，与医疗业务的账户区分管理，独立核算。

3.结论

在“互联网+”的大背景下，医院结算方式与支付手段呈现多样化、智能化趋[10]，互联网医院在为患者提供多元、便捷高效的支付方式的同时，需要构建安全、高效的财务对账和清分结算管理平台，不仅减轻财务人员的对账负担，提高财务对账工作的质量与效率，减少了资金监管成本，更能优化规范、实用、流畅的互联网医疗业务流程，以推进医院财务工作的稳健运行。[11]结算体系构建后，实现了入驻到互联网医院平台的多医疗机构的统一支付、统一结算、统一对账和统一清分的闭环全流程、全服务管理，并通过可视化数据展示，便于医院管理者直观了解互联网医院中多种支付方式的具体业务量，逐步优化多种支付结算方式，改善患者就医结算体验，进一步提升患者的就医感受和满意度。

参考文献：

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[2]国务院.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].（2015-09-11）[2023-09-19].https：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm

[3]国务院.国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见[EB/OL].（2017-04-26）[2023-09-19].https：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm

[4]国务院.国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知[EB/OL].（2021-09-29）[2023-09-19].https：//www.gov.cn/zhengce/content/2021-09/29/content_5639967.htm

[5]国务院.中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见[EB/OL].（2023-03-23）[2023-09-19].https：//www.gov.cn/zhengce/2023-03/23/content_5748063.htm

[6]张彦杰，丁莉，范丽.医联体医院“互联网 + 医疗健康”体系建设探讨[J].现代医院，2018，18（11）：1561-1567.

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[9]林德南，张冬云，黄娜，黄瑞梅，汤学军. 基于电子健康卡（码）的健康和金融服务融合应用[J]. 中国卫生信息管理杂志，2020，17（01）：25-29.

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[11]严波，王骁，吕素波.某三甲医院综合对账平台数据系统建立与应用[J].中国医院，2021，25 （11）：14–16.