摘要：儿科临床中有很多新生儿脑损伤的患者，指的是新生儿出生前后因某种因素导致的脑组织功能受损。肌肉张力、反射、进食、呼吸等功能不正常，这是目前新生儿脑损伤的临床定义。脑损伤对新生儿生长发育影响较大，严重时会遗留不可逆转的神经系统疾病。MDT能结合多学科的优势，缩短患儿诊断时间，减少由于误诊而加重了病情。本研究结合新生儿脑损伤的病症、治疗方法等提出了新生儿脑损伤多学科协作（MDT）诊疗指南，希望为今后治疗该领域研究提供参考。

关键词：新生儿脑损伤；多学科诊治；影像学；脑电生理学

新生儿科中新生儿脑损伤病例很多，导致新生儿脑损伤的因素很多，例如新生儿出生之前、产时、出生后的异常因素以及孕妇孕期的疾病、胎盘脐带和胎儿自身各种因素，都会导致新生儿脑损伤。如果不及时治疗新生儿脑损伤很可能会导致系统、多器官损伤，例如肾功能不全、肝功能不全、电解质紊乱等并发症，对新生儿今后的成长造成问题。临床上，新生儿脑损伤包括：新生儿脑卒中、先天性脑发育畸形等[1]。新生儿期婴儿的神经系统发育迅速、可塑性很高，如果此时没有进行及时干预和治疗，会对婴儿造成无法逆转的结果。

新生儿脑损伤按类型可分为感染性脑损伤和非感染性脑损伤。其中，感染性脑损伤是由白质脑病引起的，是导致早产儿脑损伤的最主要原因，会导致新生儿脑室周围白质软化，造成新生儿神经系统发生变化。感染性脑损伤发病机制：炎性细胞因子失衡造成血脑屏障被破坏，进而导致脑损伤。胎儿在宫内受到因素感染，可能会引起母体和胎儿释放 IL-6、IL-1等炎症因子，引起胎儿脑部炎症或导致全身炎症的，进而造成血-脑屏障受到损伤，炎症因子穿过这道屏障，在大脑中引发炎症反应，从而导致髓磷脂细胞的高水平损伤。非感染性脑损伤是胎儿宫内发育不良或缺氧、缺血造成的脑损伤。导致胎儿宫内发育迟缓的原因是孕妇因为基础性疾病、妊娠期间伴有高血压或糖尿病、营养不良、脐带异常等因素导致子宫内存在多种不利于胎儿发育的因素，胎儿神经细胞的毒性作用导致胎儿脑细胞凋亡，进而引起脑损伤 [2]。在子宫-胎盘功能发育不全、缺氧等应急环境下Bcl-2基因表达量降低造成神经元凋亡异常，这往往会引起胎儿宫内发育迟缓，导致胎儿脑损伤。足月和晚期早产儿很多时候会发生缺氧和缺血性脑损伤，其病因为原发性神经功能障碍和缺氧引起的迟发性神经死亡 [3]。该病变通过IL-8、肿瘤坏死因子介导的血栓形成、一氧化氮和氧自由基生成、脑缺血等方式导致脑损伤。新生儿脑损伤病因按照从高到低的顺序依次为：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内感染、染色体病、脑梗死、低血糖脑病等。缺氧、缺血是导致新生儿脑损伤的最主要原因，在足月、早产儿中发病率约为0.1%～0.6%；中度患儿急性死亡率分别为10%，存活者有四分之一会出现不可逆转的神经系统后遗症；重症患儿急性死亡率为60%，几乎存活下来的婴儿都会出现不同程度的后遗症[4]。由此可知，新生儿脑损伤治疗难度高、后遗症多，在治疗过程中需要多学科配合才能得到理想效果。

多学科小组（MDT）是由多学科专家对案例进行的讨论。在综合多学科治疗建议的基础上，为病人制定各种治疗方案，在其中选择最优的方案。MDT和专家会诊不同，不是在发现问题之后进行专家讨论，而是从尽早从多方面发现问题，提前干预，定期观察治疗情况，并修改治疗方法，为患者制定更恰当的治疗方式[5]。MDT需要结合患者的病情选择专家构成，治疗方法由相关学科单独或与多个学科结合起来实施，进而保证高质量的诊疗建议。新生儿脑损伤诊断和治疗需要影像诊断科、临床药理科、康复、病理科等学科的协助，病情严重的脑损伤新生儿需要利用MDT实现不同学科之间的互补，以达到规范化和个性化治疗的目的。本研究结合临床经验和治疗需要编写《新生儿脑损伤多学科协作（MDT）诊疗指南》，希望为同类型患儿治疗提供参考。

一、建立新生儿脑损伤多学科协作（MDT）诊疗的要求

新生儿脑损伤死亡率高、后遗症多，它给儿童的未来及其家庭造成了巨大的经济负担和深远的心理压力。在临床诊断中，因为某些因素诊断结果不准确，例如，头颅超声检测无创，可进行早期检测，适合早产儿和危重患儿检测，能发现闹室扩张、硬膜下积液、脑室炎、脑水肿的病症，但弥散性脑白质水肿诊断对医生要求很好，所以临床检测存在一定局限性；使用多排螺旋CT诊断新生儿脑损伤效果更直接、客观、边界，有助于观察新生儿脑损伤病情进展[6]。但这种检测方法又有一定辐射性，会影响新生儿神经细胞，所以在使用这种方法时进行采用低剂量CT检查，但低剂量CT可能导致检查结果不准确。除此之外，部分检查检测手段无法进行床旁检查，不适合危重症患儿，新生儿的治疗方案需要更详细、更安全，一些医院并不具备治疗条件[7]。专业的MDT治疗能为脑损伤新生儿提供精准和针对性的治疗方案，有利于帮助患儿接受正规、系统的诊断和治疗，降低患儿死亡率、避免后遗症，保证患儿成长质量，缓解家庭压力。

新生儿脑损伤MDT需要具备的条件：

1.患者：进行MDT需要具有足够数量，且稳定的脑损伤新生儿，只有这样才能有足够的样本进行研究。新生儿脑损伤治疗困难，对医院的要求要高，所以小型医院收录的患者数量较少，这些医院可以邀请其他医院参与或者到其他医院参与MDT会诊。如果条件不允许，可通过视频网络参与MDT，专家互相协作确定MDT流程和主要工作。

2.专家团队：需要具有从事新生儿治疗的专家团队。包括：影像诊断科、儿科、临床药理科、康复、病理科等学科的协助。MDT团队需要具备副高级职称及以上医生，每个学科需要3名左右人员参与。

3.患者家属：新生儿没有自理能力，所以是否参与MDT主要决定权来自患儿家属。在进行MDT之前，医生和其他工作人员需要向患儿家属详细介绍MDT的流程、主要任务、预后等。

二、新生儿脑损伤MDT的建设

（一）专业科室的组成及建设

新生儿MDT专业科室需要具备儿科、影像诊断科、药理科等学科的参与。影像学检测是判断新生儿是否存在脑损伤和脑损伤程度的金标准。

目前新生脑损伤常用的检测手段包括：1.头颅超声检查：新生儿前囟未闭合，可利用这种特征进行新生儿头颅超声检测。头颅超声检查是早起诊断早产儿脑损伤的关键方式，可检测新生儿脑室周围、脑室内出血，临床检测效果良好[8]。2.头颅CT检查：头颅CT检查是新生儿脑损伤常用的检查技术，和超声检查相比头颅CT检测适合范围更广。头颅CT检查临床价值更高，能在新生儿脑损伤早期判断脑水肿程度、脑脊液同路堵塞、脑梗死灶等[9]；在新生儿脑损伤后期，能发现脑室扩张、多囊性脑软化等。3.头颅MRI检查：头骨的磁共振成像（MRI）是一种从人体获取电磁信号图像的方法，然后利用专业技术进行人体图像重建。核磁共振检查没有必要注射放射性造影剂，也没有电离辐射的风险，能很好展示头部空间分布[10]。使用头颅MRI能发现新生儿脑损伤的具体部位，利用波谱成像、弥散加权等成像手段为新生儿脑损伤做预后判断。并且头骨 MRI 是一种无创、无辐射、多平面、多参数的影像学检查方法，它是现今为止诊断新生儿脑损伤的最好的影像学检查方法。4.颅脑MRI诊断中枢神经系统感染包括：脑损伤早期炎症变化反应、脑组织损伤部位和脑损伤对患儿之后生长发育的影响。如果患儿宫内感染多种先天性病原体，出生之后能发现颅内钙化，MRI 表现为低信号钙化。感染性新生儿脑损伤早期出现头颅MRI皮质边界不清，T2W1在皮质下表现为局限性高信号[11]。磁共振成像可用于检测儿童的感染性并发症，如脑出血、脑积水、脑脓肿等疾病。5.常规脑电图（EEG）检查是临床诊断新生儿脑功能的主要检查方法，它也是诊断新生儿脑损伤和定量评价的主要依据。常规脑电图（EEG-RRB）检查可反映新生儿大脑半球的基本功能和发育情况，在判断新生儿脑损伤病因和惊厥发作等方面效果良好。常规脑电图检查有信息丰富、全面、可靠性强、无创的优势，在临床上使用较多。新生儿脑损伤除去惊厥发作时，判断颅脑损伤的程度和预后往往是采用常规脑电图进行检查，其检查结果具有重要的临床价值。6.aEEG检查：aEEG是一种利用EEG振幅波分析脑电波的新型EEG监测技术，能客观的反映患儿脑功能状态。比较传统的脑电图及其他脑电图监测技术，aEEG能够准确快捷地判断儿童脑功能是否正常，并预测预后效果[12]。aEEG与常规脑电图检查结果几乎是完全一样的，aEEG操作简便，可对患儿脑功能进行床旁连续监测，并且检测结果容易分析，目前已经成为新生儿脑损伤脑功能评估的重要辅助检查方式。7.血清学检查：（1）S100b：S100b是一种在星形胶质细胞中的特殊蛋白质，这是一种酸性钙结合蛋白。正常情况下血清中S100b含量较低，但胶质细胞受损后S100b能够应用血脑屏障进入血清，临床上主要是根据检测到的血清 S100b含量来判断新生儿是否出现脑损伤[13]。（2）NSE：NSE 是一种细胞内糖酵解酶烯醇化酶，特异于神经元和神经外胚层细胞。NSE 由两个子单元形成，生物半衰期为24个小时，当神经元损伤或脑血屏障完整性破损后NSE会进入外周血清，因此可通过检测外周血清NSE判断新生儿脑损伤病症。（3）GFAP：GFAP 是星形胶质细胞死亡后通过血脑屏障进入血液的特殊成分。在缺氧、缺血性脑病和白质软化的共同作用下，新生儿星形胶质细胞被激活，并分泌GFAP，促进星形细胞增殖，促进神经系统恢复。因此，可检测血液，评估新生儿脑损伤时GFAP水平。（4）Hs-CRP：HS-CRP 是一种非特异性标志物，在全身炎症反应的急性期由肝脏合成，有研究发现脑损伤后，促炎因子能会进去血液中，因此可通过血清 Hs-CRP 水平测定新生儿脑损伤的情况。

鉴于部分脑损伤新生儿病情较重，所以医师需要结合患儿实际情况调整治疗方式。除此之外，还需要注意检测局限性，例如头颅CT检查具有三方面局限性：第一，新生儿脑损伤是有时限的；第二，新生儿颅骨结构相对特殊，使用头部的CT检查，显示有一个弧形的尾巴；第三，CT检查电离辐射危险性高，不能用于床边检查，不适合危重患儿诊断，并且新生儿颅脑损伤的诊断和治疗效果不明显。

并根据患儿检测结果判断病情和预后情况，例如如果新生儿6h内aEEG监测结果对新生儿脑损伤检测结果准确性很高，可以作为患儿预后的独立判断指标。败血症、脑膜炎新生儿aEEG异常程度和持续时间和患儿预后相关。对体重过轻、早产合并脓毒症患儿的aEEG结果显示异常的电生理变化，如爆发抑制脑电图。对严重败血症或脑膜炎患儿进行72小时aEEG检测，通过aEEG判断新生儿从异常到正常恢复的时间判断患儿预后。如果脑损伤新生儿早期aEEG表现异常，且该异常能在24小时内恢复正常，那么患儿的预后效果通常良好；如果患儿aEEG检测结果异常逐渐严重，或者36小时之后仍没有恢复正常，那么患儿预后效果通常较差。还需要结合患儿实际情况确定检测方式，不可损伤患儿身体。

（二）成员组成和职责要求

新生儿脑损伤MDT成员包括：首席专家、会诊专家、团队助理，团队成员需要结合诊断和治疗要求进行分工。

1.新生儿脑损伤MDT首席专家应具备的条件：

（1）在该领域治疗中有一定权威；（2）能协调多学科成员。

2. MDT首席专家职责：

（1）本文报告一例新生儿颅脑损伤的 MDT 会诊结果；（2）准时参加各项会议；（3）协助多专科诊断和治疗过程; （4）指导 MDT 诊断和治疗建议，对患者进行随访；（5）参与和修订新生儿脑损伤诊疗指南。

3. MDT流程：

新生儿经首诊医生初诊为脑损伤，患者被转介到多学科新生儿小组。在确定了儿童的脑损伤后，MDT 团队根据临床治疗指南或临床研究方案以及儿童的具体情况制定了治疗方案。

详细程序如下： 患者进入 MDT 过程后，主治医师报告病史; 影像医师、超声医师、核医师通过影像学检查获得影像学诊断结果，为外科治疗提供治疗信息。

临床检查人员使用实验室结果来协助鉴别诊断，确定新生儿脑损伤的发病原因。导致新生儿脑损伤的原因包括：（1）宫内感染：宫内感染是已经明确的导致新生儿脑损伤的因素[14]。发病机制为：母体或者胎儿表达过量的炎症因子，影响胎儿神经元分化、加快神经细胞凋亡，进而导致胎儿大脑正常发育受到影响。（2）遗传因素：新生儿脑损伤疾病类型较多，有疾病家族史的患者发病率偏高，这种遗传因素在新生儿脑损伤的发生中起重要作用。首先，染色体和基因不正常都可能导致流产或死胎，大多数存活的胎儿生长发育不正常;其次，个体胎儿有不同水平的基因表达，在面对不同理刺激时候有不同反应，有超过半数的脑瘫患儿和遗传因素相关。（3）辅助生殖技术：受到不孕不育率增加和医疗水平提高的影响，促排卵、试管婴儿的使用愈加普遍，与之对应的双胎、多胎出生率也随之增高[15]。多胎出生之前宫内生长环境有限、营养素不充分，很容易导致胎儿出现营养不良，进而造成脑损伤。（4）缺氧、缺血性脑损伤：新生儿脑损伤主要是由于出生时窒息导致的，出生时脐带缠绕在脖子上、分娩时间长等因素造成缺氧，新生儿脑组织缺氧时间越长，脑损伤情况越严重。如果脑细胞缺氧时间超过4分钟，很可能导致无法逆转的脑损伤，甚至会导致新生儿窒息。在分娩过程中也会因为其他因素而导致新生儿脑部供血量不足，造成脑细胞坏死等。（5）早产：和足月婴儿相比早产儿脑部生理结构、功能发育还不成熟，过早离开母体无法吸收足够的营养物质，因此出现脑组织损伤的概率较高。胚胎生发机制是由一层内皮细胞构成的组织，没有胶原纤维和弹力纤维，脆弱容易破损，但因是为成熟毛细血管网构成的组织所以血管丰富。如果出现病理因素影响，生发基层会破损、出血，影响胎儿脑部正常发育。除此之外，早产儿脑血管的自我调节能力很差，代偿能力弱，在发生血液循环异常时可能导致脑缺血。（6）新生儿高胆红素血症：新生儿出生后会在一些因素的影响下出现新生儿黄疸、游离胆红素过多，出现胆红素脑病，产生神经毒性，损害脑组织，严重时伴随听力障碍。在医疗技术发展下临床上对高胆红素的医治愈加深入，新生儿患胆红素脑病的概率越来越少。（7）激素：皮质激素的受体主要是海马神经元，皮质激素的表达能影响海马神经元的发育，如果激素表达异常会导致海马区发育异常。

MDT团队成员共同讨论脑损伤情况及鉴别诊断，明确诊断后根据新生儿脑损伤预后情况给予合理的、个性化治疗方案。目前常见的治疗方案和用药如下：亚低温治疗：近年来，亚低温疗法是治疗新生儿严重脑损伤最安全的、效果最好的方法。然而，亚低温是怎样保护神经系统，医学界还不清楚，可能与抑制自由基形成有关，或者和脂质过氧化、减少新风行氨基酸释放等相关，它能降低脑组织的代谢和减少能量消耗，减少脑部血液屏障所造成的神经细胞死亡，抑制其丧失，亚低温保护神经主要是通过炎症抑制的途径来达到目的的，治疗24小时后如果患儿IL-6、IL-13、IL-8等促炎因子降低，则表明预后效果较好；如果IL-5升高，则代表患儿预后效果较差。亚低温治疗能通过调控炎症降低IL-18的表达，增加IL-10的合成，亚低温是新生儿脑损伤保护神经的主要治疗方法。（2）褪黑素：褪黑激素是由松果体分泌的一种内源性吲哚激素，可以穿过血脑屏障和细胞膜-，抗氧化和抗炎效果较好，起到很好的保护神经的作用。褪黑素的N1-乙酰基-5-甲氧基喹啉、环状3-羟基褪黑激素等主要代谢物能调节部分炎症因子，进而发挥神经保护作用。褪黑素代谢物可以逆转中风后的炎症和水肿症状，抑制炎症因子细胞产生，降低一氧化氮合酶的表达，防止NF-k B向细胞核的位移。（3）孕酮：女性卵巢主要产生和分泌的激素是黄体酮。黄体酮既起到调节女性生殖功能和月经周期，它还能很好地保护中枢神经系统。黄体酮可以协调脑水肿，提高血脑屏障清晰度，缓解脑细胞凋亡，给受损的神经元提供支持，减轻缺氧、缺血导致的脑损伤。孕酮可以直接作用于神经元，也可以发挥抗炎作用。一方面，孕酮能直接作用于神经元、促进神经胶质细胞的活力，减轻脑损伤；另一方面，黄体酮可以调整细胞因子的释放，抑制组织中IL-1β和TGF-2βmRNA表达水平，降低促炎因子mRNA表达水平。（4）雌二醇：脑损伤后脑内芳香化酶表达水平降低，引起星形角质细胞产生的雌二醇含量降低，导致脑损伤。增加雌二醇在星形细胞的局部含量能保障大脑功能正常发挥。脑损伤脑后部小角化细胞和星形角化细胞的局部激活，这个过程称为神经胶质增生，加速了趋化因子和炎性细胞因子的结合，导致神经系统损伤。对脑损伤部位进行雌二醇治疗后大脑受损部位缩小，原因是雌二醇可以通过内质网应激降低反应性胶质病的发生概率，控制缺氧和缺血部位促炎细胞因子的产生。（5）糖皮质激素：糖皮质激素对人体有抗炎作用，可通过调节糖皮质激素的使用时间和剂量使其具有保护神经。糖皮质激素对神经系统有双重保护作用，适量使用能保护大脑系统。但目前对糖皮质激素治疗脑损伤的研究较少，需要在临床上进一步研究。（6）米诺环素：米诺环素能穿过血脑屏障，大脑中的二甲胺四环素能抑制小胶质细胞的活性，进而发挥抗炎效果。除此之外，米诺环素还可以抑制小角质细胞的增值和活化，保护神经元不受损伤或非正常死亡。在新生儿出现脑损伤24小时之内使用米诺环素，连续使用一周后能发现小胶质细胞活化，降低患儿大脑内的TNF-β和IL-1β等炎症因子的表达水平，还能抑制缺氧、缺血导致的神经炎症。虽然不同份量的米诺环素可以有效治疗神经炎症，但份量少仅可减少O1少突胶质细胞阳性；高剂量的米诺环素除了能减少O1阳性细胞之外还能减少O4阳性、缩小脑白质受损面积等。但使用米诺环素会引发骨骼发育迟缓、胆红素脑病等副作用，所以在临床上治疗新生儿脑损伤使用较少。（7）布洛芬：布洛芬是一种亲脂性化合物，容易通过脑血屏障，它抑制环加氧酶的活性，减少前列腺素的合成，起到抗炎作用

布洛芬已经被临床证明可以抑制中枢神经系统炎症，机制包括：第一，阻断后脑内COX-2含量提高；第二，降低脑内IL-1β的表达水平；第三，降低了小胶质细胞的活性。布洛芬通常用于治疗动脉导管尚未闭合的早产儿脑损伤，是否可以用于其他新生儿脑损伤治疗还没有准确的临床资料。（8）促红细胞生成素（EPO）：EPO是抗炎神经保护剂，能与神经元细胞膜、星形胶质细胞和小角质细胞上的受体结合发挥抗炎效果。（9）脑源性神经营养因子：脑缺血引起的脑细胞损伤可以通过脑源性神经营养因子进行修复，可修复受损组织。发生脑缺血情况后，如果能够及时补充外源性脑源性神经营养因子，脑损伤的范围可以得到控制，少突胶质细胞进一步得到分化，髓鞘形成，并促进神经前体细胞迁移至受损区域。（10）高压氧：高压氧是治疗新生儿脑损伤的重要方式，具体操作是在高大气压环境下让新生儿吸入纯氧，使机体内的血养和组织含量提高，改善脑部缺氧的状态。除此之外，高压氧还有一定抗菌作用，可以改善组织代谢状况，是目前治疗脑部损伤常用的疗法。（11）手术治疗：临床上常用手术治疗脑损伤较为严重的新生儿。脑部组织受损之后，新生儿容易在蛛网膜壳里、大气压压迫等因素的影响下出现脑积水，影响颅腔形态和颅内高压，影响新生儿脑生理功能。通过手术治疗可以降低新生儿颅内压，为脑部提供相对稳定、平衡的环境，促进脑功能恢复。术后常规重症监护室监护治疗，重点关注患儿是否出现不良症状，做好预后观察患儿后遗症发生情况。

三、新生儿MDT质量保证和发展要求

MDT诊疗模式的开展，能有效推进学科建设，实现医生、科室和医院的共同提高和进步，为更好促进新生儿MDT发展，在今后需要关注以下内容：

（一）通过MDT打破各学科之间的壁垒，实现各学科之间资源和优势的整合，为脑损伤新生儿制定高质量的治疗方法，降低患儿后遗症。MDT能制定针对性的治疗方法，和传统方式相比，MDT改变了传统治疗“病人围着医生转”的局面，患者进行MDT面对的不是某个医生和某个学科，而多个专家组成的团队。在治疗新生儿脑损伤时候各学科专家能相互协作，对治疗方案相互取舍，制定科学、合理、规范的方法。

（二）建立以某个病人、某个病种为单位的学科诊治模式，有效提高医生、学科和单位医疗水平的提高。MDT能缩短新生儿脑损伤等待治疗时间，避免因为治疗延误而造成病情加重。除此之外，多学科协助能避免误诊、重复检查给患儿家庭带来的负担。在今后发展中，MDT团队需要根据各专家擅长的领域做好任务分配。

（三）建立MDT团队人员构成标准，收费标准、医保衔接制度、医务人员绩效标准等，需要医院管理层持续发力。MDT需要团队成员紧密合作，选择合适的交流方式。

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作者简介：余雄武，男，1968年8月，彝族，云南罗平人，硕士研究生，二级主任医师，主要从事外科专业。立项项目编号：KUST-QJFY2022001。