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摘要：目的：探讨基于老年综合评估的慢病管理在老年多重慢性病患者疾病管理中的应用。   方法：选取2023年1月至2023年12月本院老年科收治的老年多重慢性病患者80例作为研究对象，随机分为两组，各40例。对照组采用常规护理方式，观察组则在对照组基础上实施基于老年综合评估的慢病管理，分别采用采用中文版FRAIL量表和Barthel指数评定量表分别对两组患者的衰弱状态和日常生活自理能力进行评价和比较。   结果：实施集束化护理策略后，观察组的患者的FRAIL评分显著低于对照组，Barthel评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。   结论：基于老年综合评估的慢病管理应用于老年多重慢性病患者疾病管理中，可有效改善衰弱，提高患者的自理能力。

关键词：老年综合评估；老年；多重用药

随着老龄化社会进程的加速，我国老年人口约占总人口的17.4%，多病共存是老年人最显著的疾病特点，常见疾病如糖尿病、冠心病、高血压等，严重影响了老年人的生活质量和安全。衰弱指老年人随着年龄增长，由于生理储备能力下降而出现的机体抗应激能力下降，个体脆弱性增加，对不良结局的易感性增加，内在平衡能力下降的一种与年龄有关的临床综合征[1]。老年多重慢性病患者发生衰弱的风险更高，老年衰弱主要表现为肌力下降、行走速度减缓、体力活动降低、疲惫、体重减轻，还可增加跌倒、骨折、失能等风险，不仅增加家庭和社会的照顾负担，也严重影响患者的身心健康和生活质量，成为老年人死亡的主要原因。老年综合评估（Comprehensive geriatric assessment，CGA）是由一批多学科团队对老年患者从躯体功能、营养状况、精神状态以及社会环境等多个方面进行评估，评估结果可供临床医师、药师进行治疗方案优化时参考，从而提升老年人的生活质量的一种评价体系[2]。慢病管理指医护人员为慢性病患者提供连续、整体、全面、科学的护理管理，以达到促进健康、延缓疾病进展、降低并发症、提高患者生活质量的目的。本文将基于老年综合评估的慢病管理应用于老年多重慢性病患者疾病管理中，有效改善了衰弱。报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2023年1月至2023年12月本院老年科收治的老年多重慢性病患者80例作为研究对象，随机分为两组，各40例。对照组患者中男性22例，女性18例，年龄 67～89岁，平均年龄（75.8±8.6）岁；观察组患者中男性23例，女性17例，年龄65～87岁，平均年龄（73.6±8.3）岁。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）合并有2种及2种以上慢性疾病；（3）认知正常；（4）可正常沟通交流；（5）可配合研究。排除标准：（1）严重心、肺功能不全者；（2）严重痴呆者；（3）患有不适宜活动的疾病者；（4）长期卧床或肢体瘫痪者；（5）沟通障碍者；（6）中途退出研究者。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法：对照组采用常规护理方式，观察组则在对照组基础上实施基于老年综合评估的慢病管理，具体方法如下：（1）全面综合评估，提高整体护理质量：CGA主要评估内容包括患者的机体功能状态、认知能力、心理状态、社会和家庭支持情况以及疾病管理能力等。通过CGA可以充分了解老年多重慢性病患者的个体特点及对健康结局的影响，为患者制定个性化的健康管理，提高患者的功能，改善其生活质量。（2）营养干预：营养不良是衰弱的发生和发展中重要因素之一，护士应重视住院老年患者营养的补充，尤其是蛋白质的补充。充分评估患者的营养状况，关注患者每日进食情况，对于咀嚼、吞咽困难的患者应将食物制作成易于吞咽的糊状、半流质状，经口进食困难者应遵医嘱予以管饲，如鼻饲仍不足以提供足够的营养物质，应遵医嘱予以肠外营养；可经口进食但进食量不能满足患者营养需求者，应遵医嘱予以口服肠内营养制剂补充营养。（3）运动干预：运动是预防和改善衰弱的重要的手段，护士应评估患者的病情、心肺功能和个体情况，指导患者参加适合的中低强度运动，如健身操、健步走、爬楼梯等，还可采用沙袋、弹力带等进行力量训练，注意活动应循序渐进，活动强度以患者感到微微出汗而不觉疲劳为宜，出现心慌、胸闷等不适应及时停止，就地休息，并再次评估患者的活动能力，动态调整运动计划。（4）睡眠干预：睡眠是影响患者日常活动、饮食、情绪的重要因素。护士应对患者进行有效的睡眠干预，指导患者规律作息，减少白天睡眠时间，尽可能在白天参加各类活动，以避免白天睡眠时间过长而影响。夜间应营造安静的入睡环境，避免在睡前谈论兴奋性的话题，对于入睡困难的患者应了解其原因，予以对症处理。

1.3 观察指标：分别采用采用中文版FRAIL量表和Barthel指数评定量表分别对两组患者的衰弱状态和日常生活自理能力进行评价和比较。

1.3.1 衰弱情况：评价采用中文版FRAIL量表[3]，内容包括疲惫、耐力、步行、疾病、体重下降共5个问题，回答“是”赋分1分，回答“否”赋分0分，总分0～5分，评分越高表示被测试者的衰弱程度越严重。

1.3.2 日常生活活动能力：采用Barthel指数评定量表进行评价，该量表内容包括修饰、穿衣、大小便、沐浴、上下楼梯、床椅转移等共10项，完全可独立得10分，部分依赖得5分，完全依赖得0分，总分0～100分，评分越高表示患者日常生活活动能力越好。

1.4 统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析处理。两组FRAIL及Barthel评分的比较行t检验，P＜0.05时表明差异显著，具有统计学意义。

2、结果：

实施基于老年综合评估的慢病管理后，观察组的患者的FRAIL评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的Barthel评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3、讨论

最新人口统计数据显示，我国人口结构偏老龄化显著，老年人多种合并疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，慢性疾病的治疗成为威胁老年人身心健康的突出公共卫生问题。衰弱是与年龄有关的一种老年人机体功能逐渐下降的特殊状态，涉及代谢系统、免疫系统、神经肌肉系统等多个系统的病理生理变化，严重影响老年人的生活质量，成为其死亡的主要原因。有研究表明：衰弱可在健康、衰弱前期、衰弱间转换，可通过科学、有效的医疗、护理方式以预防、延缓衰弱，甚至逆转衰弱[4]。衰弱的影响因素包括饮食、运动、心理、睡眠等，改善衰弱的关键在于改善相关的高风险因素。

综上所述，本文将基于老年综合评估的慢病管理应用于老年多重慢性病患者疾病管理中，有效改善了衰弱，提高了患者的自理能力。

参考文献：

[1]舒冰，方玉婷，李民，等.老年多重用药患者潜在不适当用药情况及其影响因素研究[J]. 中国全科医学，2021，24（17）：2134-2139

[2]张洁，张丹丹，王海妍.衰弱老年人非药物干预的研究进展[J].中华护理杂志，2020，55（10）：1588-1592