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关键词：头部外伤 基底节出血 动脉硬化 因果关系 法医临床鉴定

1案例

简要案情：被鉴定人史某2021年03月04日18时02分因与他人相撞，撞伤头部，当即感头部疼痛出血，伴恶心呕吐，事发后他人拨打120救护，29分钟左右送达医院；

进入医院时检查：BP：170/140（mmHg），一般情况差，意识模糊，瞳孔双侧3mm，左对光反射正常，指脉氧：93%，仍有呕吐，入院后予以开放气道，给氧，监测生命体征，期间最高血压达230/138mmHg，并出血双侧瞳孔不等大，左侧3.5mm，右侧3.0mm，对光反射存在，急查头颅CT示左侧基底节区脑出血破入脑室系统，拟“脑出血”收住入院。入院后查：血压：199/97mmHg（酚妥拉明控制），神志昏迷，被动体位，查体不能合作，右眼睑可见皮下青紫，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，右侧直径约2mm，无对光反射。右侧膝部及左侧内踝部皮肤可见皮下青紫肿胀，无明显渗血，四肢肌力检查不能合作，肌张力正常，生理反射存在，双侧病理反射阳性。头颈胸部CT示：左侧基底节区脑出血破入脑室系统，右颌面部皮下软组织块 ，颈椎退变，两肺间质性炎症改变，肝内多发囊肿可能。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾暂未见明显外伤性改变。

患者平素体质可，既往有高血压病史8年，血压最高达150/100mmHg，平素口服降压药（具体不详）控制血压，血压控制不详，否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无重大手术或外伤史，家族中无类似病史，否认家族遗传性疾病史。

入院后急诊全麻下行双侧脑室钻孔引流术，术后复查CT提示血肿增大，于2021年03月05日中午再次在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后予以脱水降颅压、脑保护、营养神经等对症综合治疗，于03月07日行气管造口，加强抗炎治疗，同时放置腰大池引流，出院时鼻饲饮食，仍神志昏迷，查体不能合作，左侧直径约2.5mm，右侧直径约3mm，对光反射迟钝，四肢肌力检查不能合作，双侧病理反射阳性。后3次住院康复治疗，但神志无明显改善，保留气管套管

2讨论

脑出血分为自发性脑出血和外伤性脑出血。自发性脑出血是由自身疾病导致的颅内出血。其中高血压动脉硬化是自发性脑出血较为常见的原因，其病理基础是在高血压和脑动脉硬化的基础上，脑内穿通动脉上形成微动脉瘤或穿通动脉管壁中的内膜发生玻璃样变性或纤维样坏死，在血压急剧变化时发生破裂出血，出血常见于基底节区、脑干、小脑等穿通动脉丰富的区域，由于发病多为单个小动脉血管破裂，血肿扩张受局部组织结构影响形态有所不同，但血肿形态多相对规则，常为肾形、结节状、块状，血肿较大可破入邻近的脑室或蛛网膜下腔；脑血管淀粉样变导致的出血是第二位病因，其病理基础是异常的淀粉样物质选择性地沉积于脑皮质及软脑膜的中小动静脉的中膜和外膜，使得小动脉脆性增加，易于发生出血，这种病变多发生于高龄患者，出血部位多位于脑叶，形态多不规则但边界较为清晰，而基底节区、脑干和小脑很少受累；颅内动脉瘤和脑血管畸形是蛛网膜下腔出血的常见原因，也有出血后破入脑实质内形成脑内血肿，但术中及血管检查常有相应表现；还有其他原因如颅内恶性肿瘤、血液系统疾病导致凝血功能障碍、抗凝剂和纤溶剂使用、各种脑动脉炎、出血性脑梗死等。外伤性脑内出血与外伤直接相关，包括浅部出血和深部出血，浅部出血在外伤中较为常见，多位于脑的表面邻近骨棘较多的部位，以对冲部位较为多见，也可位于着力点，是由于挫裂的脑皮层血管破裂所致，因此常位于额极、颞极及其底面，可合并有局部的硬膜下血肿及脑挫裂伤表现，而深部的出血常和剧烈的减速加速运动形成的不同脑组织之间剪切力导致的深部组织和血管损伤有关，基底节区具有特殊的血管构筑，其血管多由颅底大血管直角发出，管径跨度较大，并且由于神经核团的存在，组织之间结构存在较大差异，在加速或减速剪切力的作用下易于发生损伤破裂出血，尤其是在小儿脑血管发育不良及老年人动脉硬化血管脆性增加的情况下更易于发生，因此外伤性基底节出血多见于小儿和老年人群，其血肿大部分位于着力点对侧，少数出现双侧出血，血肿形态可以规则或不规则，多点出血常不规则。

被鉴定人史某，女，1955年出生。2021年03月04日在驾驶电动车途中遇交通事故受伤，伤后4次住院治疗。据院方病历记载：患者平素健康状况良好，有高血压病史8年，否认糖尿病、冠心病病史，否认重大手术或外伤史，家族中无类似病史及遗传性疾病史，未记载血液系统疾病及口服抗凝血药物病史。纵观被鉴定人受伤后病史、检查资料：其中血常规、凝血功能（血红蛋白、红细胞总数、血小板总数、凝血酶原时间、PT、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原）检测值均在正常参考范围，排除其患有血液及凝血功能障碍可能；CT检查颅内出血位于基底节区，基本排除脑血管淀粉样变性及颅内肿瘤大面积梗死导致出血；本次鉴定中CTA检查颅颈段各动脉走行位置正常、未见明显局限性扩张，排除脑动脉瘤及血管畸形导致的脑出血。被鉴定人03月04日在驾驶电动车途中遇交通事故受伤。伤后短期内出现头痛呕吐→昏迷脑疝，该变化符合外伤后颅内血肿进行性扩大的疾病发展过程。患者受伤时右侧躯体及头部着地，CT检见右侧颌面部软组织血肿形成、提示局部遭受外力较为强大；被鉴定人右侧头部着力、出血部位在左侧基底节区，与外伤性基底节区出血多位于对侧相吻合；血肿的形态不规则、次日左颞叶出现片状低密度影（挫伤可能）。以上征象均符合外伤性基底节区出血的影像学表现。反观本案，被鉴定人为老年病患，既往存在高血压病史，出血位于基底节区，CTA检查颈动脉混合斑块及血管狭窄、提示其存有动脉硬化的病理基础，动脉硬化致豆纹动脉（大脑中动脉分支）脆性增加，易于发生自发性基底节区出血，因此，容易误判为自发性脑出血，但综合本案检案现场、成伤经过、病史演变、影像及实验室检查、患者的受伤部位与出血部位的对冲关系、损伤力的大小、合并有面部血肿及颅内挫裂伤的事实，分析其受伤时突发人车右侧方摔倒，在瞬间加/减速负荷剪切力作用下，头颅侧向旋转，致对侧左大脑中动脉的穿支血管受旋转力牵张引发破裂。被鉴定人左基底节出血与本起外伤存在直接因果关系，外伤考虑为主要原因、自身高血压动脉硬化为潜在次要因素。