【摘要】口服给药形式简单方便，是常规药物治疗的首先途径，然而对于禁食或其他原因不能口服的药物及服药依从性差的患者，直肠给药是一种安全的替代给药方式。直肠内血管丰富，给药可发挥局部或全身治疗作用，避免肝脏的首过效应，防止胃酸及酶对药物破坏作用，减少对胃肠的刺激。本综述归纳直肠给药特点及优势，总结直肠给药的方法及注意事项，为直肠给药制剂提供理论依据及参考。

【关键词】直肠给药原理；直肠吸收；直肠给药方式；注意事项

1. 直肠给药的历史

在医学的发展史上，直肠给药疗法由来已久，汉代医家张仲景于公元200-205年成书《伤寒杂病论》，已经有1800多年的历史，书中记有“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当需自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及及大猪胆汁，皆可为导。蜜煎方，食蜜七合，上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以纳谷道中，……又大猪胆汁一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效”。[1-2]由以上内容可知，张仲景对津液内竭所致大便硬，创立了导便与灌谷道之法。他也是世界医学史上应用直肠给药与灌肠疗法的先驱。以后随着医学的进步，人们也对灌肠的器具进行了改进，使这一治疗方法得以发展。晋代的葛洪所著《肘后备急方》记有“治大便不能，土瓜根捣汁，筒吹入肛门中，取道”，明确提出了治疗器械的使用。我国古代的医家应用灌肠疗法治疗多种疾病，也积累了许多宝贵的经验，使这一简单、方便、安全的疗法应用越来越广。

现代医学的发展，使直肠给药有了更快的发展，其科学性和实用性在临床上不断得到验证。直肠给药不但应用于普通疾病，也应用到术前准备，如肠道手术清洁灌肠；急症外科的治疗，如Ｘ线观察下肠套叠灌气复位术；辅助科室检查，如Ｘ线结肠气钡灌肠造影术等等。现在，人们利用中西医结合的优势，将直肠给药疗法广泛应用到急性热病、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、支气管哮喘、小儿腹泻、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、急性单纯性阑尾炎、急慢性盆腔炎、前列腺炎、尿路感染等，在急症方面也发挥了应有的作用，如心力衰竭、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、急性药物中毒等疾病也可以辅以直肠给药治疗。

2.祖国医学对直肠的认识

祖国医学认为，大肠为六腑之一，其上口通过阑门与小肠相接，其下端即肛门。它的机能是机体对饮食物糟粕中的残余水分进行吸收，并排出糟粕。大肠接受经过小肠泌别清浊后剩下的食物残渣与水液，再吸收其残余的水液，形成粪便，传送至大肠末端，经肛门而排出体外。

肺为五脏之一，在人体脏脏中位置最高，又称为华盖。肺主宣发肃降。通过肺的宣发，排出体内的浊气；将津液重新输布全身，外达皮毛；宣散卫气；并将代谢后的津液化为汗液排出体外；将会聚于肺的血液重新输布到全身。通过肺的肃降，吸入自然界的清气；将津液向下向内布散，代谢后成为尿液，并使全身的血液会聚于肺。肺的宣发和肃降，相互制约、相互配合、相互协调，在不断的运动中维持相对平衡。

肺与大肠通过手太阴肺经和手阳明大肠经相互络属，互为表里。肺气的肃降，有助于大肠传导功能的的发挥；大肠传导功能正常，则有助于肺的肃降。

3.现代医学的直肠解剖生理

3.1.肛管、直肠及乙状结肠的静脉

肛管直肠有两个静脉丛。痔内静脉丛位于齿线上方的粘膜下层，汇集成数支小静脉成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。痔外静脉丛位于齿线下方，汇集肛管及其周围的静脉形成肛门静脉和直肠下静脉，它们分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。结肠壁内静脉丛汇集成小静脉，左半结肠静脉经过乙状结肠静脉和结肠左静脉，成为肠系膜下静脉，经过胰腺后方入脾静脉，最后入门静脉。

3.2.肛管、直肠及乙状结肠的淋巴引流

肛管直肠的淋巴引流以齿线为界，分上、下两组。上组在齿线以上，引流途径向上、向两侧和向下。向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结；向两侧者先到直肠侧韧带的直肠下血管淋巴结，再到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿透肛提肌至坐骨直肠间隙，伴随肛管血管到达髂内淋巴结。下组在齿线以下向外经会阴部到达腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结，也可经坐骨直肠间隙到髂内淋巴结。上、下两组淋巴网有吻合支互相交通。结肠的淋巴分为壁内丛、中间丛和壁外丛。各部结肠的淋巴引流是沿相应的动脉，并有一定次序。常由壁内丛经过中间丛到结肠上淋巴结，再到结肠旁淋巴结，然后经过各结肠动脉附近的中间淋巴结到主要淋巴结。

4.直肠给药的作用机制

中医认为，肺的主要功能主一身之气，主宣发肃降，通调水道，朝百脉，主治节。在体合皮毛，开窍于鼻，职司呼吸。肺与大肠相表里，在生理上，肺与大肠相互协调，肺气肃降，大肠之气亦随之而降，使传导功能保持正常，大肠传导通畅，亦有助于肺气的清肃通利。

现代医学认为，直肠粘膜血液循环旺盛，吸收能力强，有利于药物治疗作用的发挥。药物从直肠吸收主要有三条途径：一是通过直肠上静脉经门静脉进入肝脏进行代谢后再循环至全身；二是通过直肠中静脉和直肠下静脉及肛管静脉绕过肝脏直接进入血液循环；三是通过直肠淋巴系统吸收后，通过乳糜池、胸导管进入血液循环。

5.直肠给药的适应证与禁忌证

对于直肠给药来说，目前内科、外科、儿科、妇科及其他相关科室都予以采用。由于用药经验的增加及方药的增多，治疗的范围也不断的扩大。直肠给药在临床上解决了口服给药困难的问题；解决了小儿静脉给药困难的问题；解决了昏迷病人给药困难的问题，解决了因抢救生命而需尽快给药的问题；减少了医护人员的劳动强度；减少了患者的医疗费用。对于其简便易行，疗效肯定及无创的特点，更让广大护理人员及病人所接受。

直肠给药主要偏重于下列适应证：

（1）口服药物有一定困难者；

（2）各种原因引起的昏迷患者；

（3）肠道疾患、盆腔疾患及男科前列腺等疾病患者；

（4）某些慢性病；

（5）急腹症患者诊断明确后，需要直肠给药者；

（6）急症及中毒患者；

（7）作为其他疗法的辅助治疗。

虽然直肠给药的安全性很高，但它也有禁忌证。因此，在应用直肠给药之前，要严格掌握它的禁忌证，以确保安全。

直肠给药的禁忌症有：

（1）肛门、直肠感染性疾病；

（2）消化道出血、急腹症、严重心血管疾病；

（3）妇女月经期、产褥期及孕期；

（4）脱水、电解质紊乱及严重腹泻者；

（5）严重尿毒症患者；

（6）肛门、直肠和结肠术后患者；

（7）年老体弱及其他不适宜直肠给药治疗者。

6.直肠给药的操作及护理

直肠灌肠给药分保留灌肠给药和不保留灌肠给药。保留灌肠给药药液量成人为100-150ml，小儿用宜偏小，每次用10-50ml，必要时可用至100ml。不保留灌肠给药成人为500-1000ml，小儿为200-500ml。直肠给药按给药方式一般分为滴灌给药和推注给药。滴灌给药一般用于药液量较多的患者，使用灌肠筒或小儿输液用吊瓶通过加压或重力作用使药液进入直肠。推注给药适用于药液量较少的病患，直接用注射器接上直肠给药管接头即可。

一般情况下，直肠给药的温度为35-40℃。温度过高过低均可产生不利影响。温度过高，可刺激肠管松弛，血管扩张，引起脑血流量减少而产生头晕。温度过低，可对直肠和结肠产生较强的刺激，使患者感到下腹冷、痛，也可使患者的肠蠕动增强出现腹泻而影响药物的存留。

良好的环境有利于患者的治疗和休息。成人患者多采用左侧卧位、右侧卧位或俯卧位，儿童则由家长协助采取抱侧位或抱俯位。

插管的深度也直接影响直肠给药的治疗效果。儿童一般插入5-10cm，成人一般插入10-20ml，此处正位于直肠壶腹处，为直肠滴注和直肠推注的理想位置。[5-6]如果所用的直肠给药管较粗，残留药液量较多，在抽取药液前，可用注射器加入生理盐水检测管腔的容积，待抽取药液后，再吸入等量的空气。在给药时可借助给药器中的空气将给药管中的药液全部送入直肠。如果所用的给药管较细，残余药液量很少，可不做处理。

临床认为，凡能口服、肌注、静脉给药的药物，如针剂、片剂、颗粒剂、液体和丸剂等，可溶于水或混溶于水的药物大多可用于直肠给药。有毒的、外用的药物不可用于直肠给药。对常用药物来说，直肠给药的药物使用剂量约为静脉给药药物剂量的1/2-1倍，是口服给药、肌内给药的1-2倍。特殊药品需要按药品说明书的规定慎重使用。６周岁的儿童一般为成人药物剂量的1/2，２周岁的儿童一般为成人剂量的1/4。

在用药过程中应注意：

（1）如有需要做过敏试验的药物，必须皮试阴性方可使用；

（2）药物之间有配伍禁忌的，不可使用；药物与药物之间有理化反应的不可使用；

（3）对肠道有较强刺激的药物不可使用。

（4）直肠给药前，需嘱患者或患儿排空两便。

（5）有些药物有导致腹泻的不良反应，应根据病情使用。

（6）用药时，如条件允许宜在晚饭后至将要入睡前进行给药，这段时间迷走神经兴奋，肠蠕动减慢，可使药物保留时间延长，患者也不易出现便意。儿童可以在将睡或熟睡时用药。

（7）注意推药的速度，原则上掌握在每分钟1-2ml，最快不能超过每分钟5ml。这时不易增加肠蠕动，流速慢则压力低，对肛门括约肌的刺激少，不易溢出。小儿用液量不宜过多，过多也容易出现排便或溢液。

（8）给药温度不可过低或过高，温度过低或过高，可刺激直肠引起便意。

（9）可在直肠给药的药物中加入２%利多卡因1-2ml或654-2注射液1-2mg以减少肠蠕动。

（10）儿童在给药过程中哭闹，也能增加腹压，引起药液溢出，可在给药时或给药后，用玩具或其他物品改变或转移孩子的注意力，以减少便意。

（11）据资料报导，直肠给药20分钟后其有效成分可吸收2/3，一般在20分钟后排出者，可不再给药。[4]

（12）直肠给药后，患者或患儿出现轻微腹泻，属正常现象，可不予处理。

治疗前给患者解释清楚，尽量不使患者产生顾虑和担心。在治疗过程中，密切注意患者的反应，以免由于操作的粗暴引起直肠肛管的损伤，甚至由于认识不足或操作的错误导致肠穿孔。用药完毕后，为防止药物的不良反应出现意外，需观察后方可离开。

7.结语

直肠给药在临床中由于有其操作简便，适应症广的优点，得到了基层医生的广泛推广。[3]但是，直肠给药仍存在一定的问题，首先，直肠给药的大部分药物缺乏严格的药物动力学研究。其次，在新产品的开发中由于直肠给药的种类较少，缺乏统一的质量管理。最后，直肠给药应该建立一套统一的使用方法及剂量。

参考文献：

[1]梅国强，伤寒论讲义[M]，北京：人民卫生出版社，2008，230-231

[2] DOYLE D．Per rectum： a history of enemata［J］．J R Coll Physicians Edinb，2005，35（ 4） ： 367－370．

[3] 李金柱．直肠给药在临床中的应用［J］．实用医技杂志，2005，12（ 12） ： 1637．

[4] 高军，王其兵，时乐．孙浩运用中药直肠给药法经验总结［J］．中国民间疗法，2016，24（ 9） ： 11－12．

[5] 李鸿勋．生理学［M］．郑州： 河南科学技术出版社，1992： 173．

[6] 钟吉华，刘春，蔡笃秀，等．保留灌肠肛管插入深度对药物保留时间的影响［J］．现代医药卫生，2009，25（ 3） ： 436．

黄民，男，副主任医师，在河北省文安县左各庄中心卫生院工作，