摘要：我国已经进入老龄化社会，居家养老是我国的养老主流与现实，“医”“养”构成了养老服务的供给侧，但是当前居家社区养老医疗侧建设尚不完善。研究围绕加强基层医疗服务的政策依据、老年群体现实状况与需求、基层医疗卫生机构现状进行分析，进一步提出，加强基层医疗卫生机构养老服务职能站位意识、创新机制扩充服务能力，加强基层医疗卫生机构养老支撑作用，发挥家庭医生在基层养老医疗服务质量提升中的作用，探索构建多元社会化的供给模式，优化基层医疗养老卫生服务，多措并举，形成具备支撑韧性与动态适配能力的支持性政策，为城市居家养老提供医疗支撑。

关键词：居家养老；基层医疗卫生机构；建设

一、问题的提出

党的二十大报告指出：“实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业，优化孤寡老人服务，推动实现全体老年人享有基本养老服务。”推动健康事业和养老服务体系发展，不断健全老龄健康支撑体系，是践行以人民为中心的老龄化理念，积极应对人口老龄化，增进民生福祉的重要举措。2016 年 5 月，中共中央政治局就我国人口老龄化的形势和对策举行第三十二次集体学习，习近平总书记在主持学习时强调，要“构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。”指出了养老服务的维度、场域、方向。2021 年《中共中央 国务院关于加强新时代老龄工作的意见》指出“坚持突出重点、夯实基层”“推动老龄工作重心下移、资源下沉”。”2023 年印发《关于印发居家和社区医养结合服务指南（试行）》，将“居家和社区医养结合服务”作为开展医养结合养老服务的建设重点，指出“重点是二级及以下医院，基层医疗卫生机构等”。《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》指出要“依托符合条件的医疗卫生、养老等城乡社区服务机构，有效利用现有资源，提升居家社区医养结合服务能力，推动基层医疗卫生和养老服务有机衔接，切实满足辖区内老年人健康和养老服务需求。”

居家养老是我国的养老主流与现实，“医”“养”构成了养老服务的供给侧：家庭与基层社区机构是老年人最便捷的生活场域，医疗需求是老年人急难愁盼的最大需求、是老年人家庭最大的难题痛点。当前，居家和社区医养结合养老服务相关政策与实践仍处于探索完善阶段，围绕居家和社区医养结合服务的政策与实践存在“三重三轻”的情况：即研究重机构医养结合研究，轻基层医疗卫生机构居家社区职能建设研究；重社区养老服务，轻社区医疗服务；重保障型困难、失能老人医养服务，轻普惠多层次医养服务。在开展居家和社区医养结合养老服务中，老年卫生机构发展不充分，老年人康复、护理中的医疗支持供给不足、医养需要便捷性不足，基层社区养老医疗支撑发育不充分，老年人养老健康需求得不到有效满足，老年健康服务基础薄弱等问题比较突出。另一方面，人口老龄化、高龄化引致“社会性住院”公共问题，部分失能、半失能老人在医院以“治疗”代替“护理”，造成医疗资源浪费。

因此，围绕推进居家社区医养结合养老服务能力供给侧建设，侧重于“医”这一民生痛点，开展基层社区医养结合服务能力建设研究，是贯彻养老服务工作重心下移、落实社区推动积极老龄化国家战略、不断满足老年人健康和养老服务需求，推动实现“原居享老”，对于增进民生福祉、积极应对具有重要意义。

二、当前我国居家养老基层医疗服务支撑情况

当前我国已经进入加速老龄化阶段，高龄化、失能化、慢病化、空巢化特点也将愈加明显，加之我国人口政策发生阶段性变化，独生子女进入赡养 + 抚养阶段，形成了 4-2-2 倒三角家庭结构，即一对夫妻赡养 4 位老人，抚养 1-3 名儿童，家庭养老压力较大；青年劳动力外流，老年空巢化问题明显。家庭结构变化和人口迁徙趋势使家庭应有的照护能力减弱，老年人及其家庭对经济、就近、便捷的政府养老公共服务供给提出政策性要求。

就医疗卫生机构养老支撑职能发挥现状而言，基层医疗机构便捷医疗服务供给水平有限，社区卫生服务中心平均病床数量较少，场所难以实现辖区所需老人全员全程医疗诊疗；老年友善医院建设刚刚起步，医疗机构的康复医学、安宁疗护仍需进一步推进，养老相关医疗下沉性、便捷性不足的问题比较突出。

三、推动居家养老基层医疗服务支撑建设路径

1. 加强基层医疗卫生机构养老服务职能站位意识

随着老年人对养老相关服务需求的增加，形成了一个误区，即将辅助家居、健康保健等“长期照护”等同于医养结合养老服务，基层医疗层面实质性进展缓慢，形成明显的结构性矛盾，远滞后于养老服务的发展。2023 年国务院《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》提出“推动基层医疗卫生机构支持老年人医疗照护、家庭病床、居家护理等服务。”明确了基层医疗卫生机构养老职责与照护服务的医疗维度。国家卫生健康委关于印发《全国护理事业发展规划（2021-2025 年）》的通知“实施老年护理服务发展工程，积极推进老年居家医疗护理服务”，突出老年居家医疗是护理事业的重要内容。2024 年 1 月，国务院办公厅印发《关于发展银发经济增进老年人福祉的意见》，提出“优化老年健康服务，加强基层医疗卫生机构康复护理、健康管理等能力建设”。进一步将以前社区主要面向残疾人、慢性病患者的康复服务延伸至老年人的康复需求。2021 年 11 月 15 日，国家卫生健康委办公厅印发的《老年医疗护理服务试点工作方案》指出“增加提供老年医疗护理服务的医疗机构和床位数量。”“鼓励有条件的基层医疗机构根据需要设置和增加提供老年医疗护理服务的床位”“鼓励医疗机构通过签约方式为就近的老年人提供上门医疗护理服务。”为开展基层医疗机构养老支撑职能建设提出了方向性要求与政策性指导。基于当前医疗机构在居家社区养老服务中参与度不足的现状，必须加强基层医疗卫生机构养老服务职能站位意识，提升基层医疗卫生机构养老健康服务供给能力、专业支撑能力。

2. 创新机制扩充服务能力，加强基层医疗卫生机构养老支撑作用

健康中国的核心要义之一是医疗的公平可及，基层医疗卫生机构是健康中国的基石。但当前指向老年群体经济、便捷的医疗公共服务不足。受我国社会主义初级阶段国情影响，看病难、看病贵，距离、费用、综合成本等因素造成部分老年群体经常压抑自己医疗健康需求。慢性疾病及其不能及时治疗带来的器官损伤是引发老年人群残疾和死亡的主因；此外，衰老、高龄所带来的功能衰退造成个体活动受限，严重影响老年群体的健康和生活质量。在老年群体中出现了矛盾现象：重疾病、轻功能，不知所求，或求而不得。养老涉医需求保障和服务体系不完善，面向老年人的健康医疗服务亟需提升。

一是完善健康老龄化服务职能。充分发挥基层医疗卫生机构在多发病与常见病的初级诊疗、传染病预防、康复护理、慢性病管理、健康管理等基础卫生服务，以预防、及时治疗、保健延缓退行性疾病，降低患病风险，满足老年人基本健康养老需求，推

动老年群体在地养老、“原居享老”。

二是建立健全基层医疗卫生机构接续性医疗职能，回应老年群体康复需求。老龄和疾病带来功能衰退是生命的特点和规律，老年人有长期保健、护理、康复需求，但受制于医疗机构单一医疗救治功能的约束以及当前我国康复护理专科医院、护理站整体规模较小，缺乏针对性的预防和减少老年群体疾病后期康复和慢病复发为主的医疗、康复、护理等公共服务设计。

将医疗向末端延伸，进入社区居家层面开展服务，推动基层医疗卫生机构养老医疗职能建设，是基于老年群体健康特征与需要和医疗机构分级诊疗的改革需要。二级及以下医疗卫生机构作为医疗“基底”，数量占绝大多数，在分布上与居民日常生活区域相交互。因此，必须进一步加强基层功能发挥，推动急慢分治和回归家庭，使老年人在原居范围内获得诊疗、康复、延续性护理、延续性医疗等接续性医疗服务，推动慢性疾病和不同程度失能老人的医疗健康需求满足和便利化。

基层医疗卫生机构作为提供便民养老服务的重要主体，目前在人员、设施、场地等基础方面仍存在一定的局限性，需创新服务机制，通过加强与社区及专门养老机构合作，发挥互联网 + 医疗作用，通过双向转诊、远程会诊，以信息技术推动便捷化医疗支持服务能力；推动“呼叫中心”建设以及家庭病床、上门巡诊等方式，突破有限场所限制，为社区老年人提供专业医疗护理。开展非公中小医疗机构，特别是基层门诊的适老化建设，在老年管理、服务、文化、环境等方面进行建设提升，建设老年友善医疗机构，不断提升老年就医环境和服务质量，实现老年人社区便捷就近就医、舒心就医，提升广大老年人获得感、幸福感、安全感。

3. 发挥家庭医生在基层养老医疗服务质量提升中的作用

家庭医生签约服务，是推动居家养老医疗服务便捷可及的重要抓手。帮助和鼓励居家住养老人与所在区域医院家庭医生签约，解决老年候诊、远距离就诊难题，发挥家庭医生对慢病共病老人医疗需求便捷化满足，以连续性和综合性健康服务，发挥慢病防治、守护健康中的作用，形成以老年人为中心的综合关怀模式。建立薪资激励机制，推动基层医疗工作人员薪酬与养老医疗活动相匹配，激励家庭医生与老年群体签约开展医疗服务。鼓励社会主体承接家庭医生非核心业务，通过购买服务，引入市场主体参与服务供给，提升医疗公共服务供给能力，以便更好地满足老年人多层次的医疗需求，形成专业医疗机构主导、社会力量嵌入、行政发包托底的家庭医生养老服务体系，为老年人提供综合、经济、便利、持续的健康照护。

4. 构建多元社会化的供给模式，优化基层医疗养老卫生服务

2021 年习近平对老龄工作作出重要指示，提出强化基层、健全健康支撑体系，指出“把积极老龄观、健康老龄化理念融入经济社会发展全过程，加大制度创新、政策供给”。当前我国基层医疗机构养老服务在人员数量、病床数、服务能力、设施场地等方面单一政府供给不足。需要建立社会化养老医疗支持体系，形成多元主体形成合力，弥补这一不足。就可行性而言，基层医疗卫生机构所涉及的一般门诊、康复等活动虽然对医生具有一定的依赖性，但相关技术难度并不高，由此缩短了公立医院，高级别医院与基层医疗卫生机构、民营医疗机构的医疗质量差异，这就为社会力量基层办医提供了可能性。因此，推动中小民营医疗机构参与城市养老医疗服务，开展社区和居家护理、安宁疗护等服务，提升医疗服务供给能力，回应各层次护理需求。引导公立医院与民营医院开展业务合作、三级医院医生到基层医疗卫生机构坐诊、推动退休医务人员到社区医养结合机构和协议合作的养老机构提供医疗服务，提升基层医疗能力。发展社会力量推进社区嵌入式医疗护理服务机构建设，为老年群体提供全方位全周期健康服务和保障，打造保障性医养服务质量提升、普惠性医养服务福祉增进、发展性医养服务市场化进一步孕育的多层次社区医养结合服务格局。

5. 多措并举提升政策支持，赋能基层养老医疗能力

社区具有掌握社区居民基本情况及协调管理能力，具备信息和协调优势，发挥社区联系民众的中介特点，协助基层医疗卫生机构服务辖区老龄群体，提高医疗卫生资源的使用效率。另一方面，发挥社区在养老服务中的牵头作用，开展事 - 财 - 人的协调动员，弥合基层医疗机构和社会服务组织分属不同的系统，在相关事务的组织推动中的职责不清晰问题。

基层医疗卫生机构在养老医疗中功能的发挥很大程度上依赖中央政策势能与地方行政主体动能的协同释放，推动卫健、民政、财政、医保相关涉老管理主体协同联动，对二级及以下提供养老医疗服务的各类医疗卫生机构加大财政支持，并在土地、税收、融资等方面优惠倾斜，形成具备支撑韧性与动态适配能力的支持性政策。

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基金项目：2024 年度沈阳市社科联哲学社会科学项目：“原居享老”社区医养结合服务能力建设研究（SYSK2024-01-180）。

作者简介：张凌（1989—），女，辽宁铁岭人，讲师，硕士研究生