【摘要】在医疗保障基金规模持续扩大的背景下，医疗保险欺诈行为呈现出复杂化、隐蔽化的发展趋势，严重威胁医保基金安全与制度可持续性。本文以国家医疗保障局公开的606 起欺诈骗保典型案例为样本，采用内容分析与统计分析相结合的方法，从欺诈主体、行为手段、金额分布及处罚方式四个维度，系统分析我国医疗保险欺诈的动机与行为逻辑。并基于分析结果，本文从协同治理、智能监管与行刑衔接三个维度提出优化路径，以期为医保欺诈的精准识别与监管政策优化提供决策参考。

【关键词】医疗保险欺诈；案例分析；医保基金监管

【中图分类号】F840.684；R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】

1 引言

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关乎人民群众的切身利益，其安全运行直接关系到全民健康覆盖目标的实现与医疗保障体系的可持续发展。国家医疗保障局发布的《2025 年医疗保障事业发展统计快报》显示[3]，截至2025 年底，我国基本医疗保 达 13.31 亿人， 基金总收入3.59 万亿元，总支出 3.00 万亿元，医保基金规模持续扩大。然而，随着基金收支规模的快速增长，医疗保险欺诈骗保行为也呈现出隐蔽化、专业化、团伙化的发展态势。2025 年，全国医保系统共追回医保基金342 亿元，其中查实欺诈骗保机构1626 家，联合公安机关侦办医保案件3776 起，抓获犯罪嫌疑人10357 名。

近年来，学界对医保欺诈问题进行了广泛研究，从博弈理论、欺诈三角理论等视角分析了医保欺诈行为的生成逻辑。例如，李乐乐基于博弈理论探讨了医保相关主体的行为动机，认为信息不对称与监管缺位是欺诈行为发生的关键诱因[8]，陈清华等从组态视角探讨了医保欺诈的关键因素与治理对策[1]。此外，还有部分研究学者运用机器学习方法识别欺诈影响因素，陈妍等结合患者就诊关系特征，提出了融合加权GraphSAGE 与生成对抗网络的欺诈识别方法，发现就诊关系、费用结构及就诊频率等因素对欺诈识别具有重要影响[2]。在实证研究层面，姚强等运用定性比较分析方法研究了欺诈骗保的影响因素[21]；李泽华等基于24 起典型案例，分析了医保欺诈主体、欺诈手段等方面的发展趋势[9]。周子力等基于179 起典型案例分析了不同主体的骗保手段与监管措施，发现骗保手段呈现多样化特征[26]。

尽管现有研究已从博弈理论、欺诈三角理论和实证分析等视角对医保欺诈行为开展了研究，但现有研究多存在样本量有限、时间跨度短、对欺诈演化规律关注不足等问题。因此，本文以国家医疗保障局公布的典型欺诈骗保案例为研究对象，分析我国医疗保险欺诈的分布特征，并提出针对性的监管治理建议。

2 资料与方法

本研究的欺诈案例数据来源于国家医疗保障局官方信息公开平台“ 曝光台” 栏目，其访问链接为https：//www.nhsa.gov.cn/col/col73 局曝光”板块和“地方曝光”板块的全部欺诈案例，时间跨度为2021 年 包含606 条案例的结构化数据集。其数据集示例如表1 所示： 24 年8 月；欺诈主体为参保人肖某；欺诈手段是隐瞒自身实际用药需求、 诈的涉案金额为51950.91 元；处罚措施为有期徒刑3 年缓刑3 年、罚金 20000 元并全额退赔基金；并移送公安处理。

表1 欺诈案例数据描述

3 结果

（一）欺诈主体分布特征

在案例数据集的基础上，本文统计了欺诈主体方面的案例分布情况，其详细信息如表2 所示。

其中，医疗机构数量最多的欺诈主体，占比达 52.3% ，主要是因为医疗机构掌握医疗服务供给主导权，并且直接接触大量的医保基金。其中民营医院缺乏完善的就诊流程，通常运用伪造病历、虚假住院的手段骗取大额基金。公立医院的欺诈表现为自立收费项目、提高收费标准、过度诊疗等服务不规范行为。参保个人欺诈主体占比y_J20.3% ，核心特征是单人作案与团伙勾结并存，其中利用特殊病种患者骗保越发严重。参保个人具有特殊病种，常年用药需求使其对医保政策高度熟悉，同时药品市场价差形成了持续性的套利。零售药店欺诈主体的案例数量占比第三，其核心特征是串换药品成高频违规。部分零售药店开始通过盗刷医保卡、串换药套取医保基金，利用医保药品与非医保商品的结算差异，将保健品、医保目录外药品串换成目录内药品结算。复合主体欺诈涉及医患、药患等多方合谋，其核心特征是隐蔽性强、利益绑定紧密，并且涉案金额都比较大，团伙作案涉案金额更高。复合主体欺诈的动机是双方具有相同的利益目标，医疗机构需要虚假住院患者充数，“药贩子”需要稳定的药品供应渠道，零售药店需要稳定的药品库存。参保单位/医保经办人员的欺诈案例占比为 2.2% ，但是企业虚构劳动关系骗保、职业化收药贩药、违规办理医保待遇的欺诈行为，标志着欺诈正在向更隐蔽的欺诈模式发展。

表2 606 例欺诈典型案例中欺诈主体分布特征表

（二）欺诈手段分布特征分析

在案例数据集的基础上，本文统计了欺诈手段方面的案例分布情况，其详细信息如下表3 所示。

其中，虚假医疗类案例占比 32.3% ，是最主要的欺诈手段类型，单案均值高达182.6 万元，具有较大的危害性。民营医院充分利用了信息不对称与监管盲区的系统性漏洞，通过伪造病历、伪造检查报告、虚假治疗和虚假住院等方式套取高额的医疗保障基金。服务不规范类欺诈案例占比为 24.2% ，其中公立医院占比为 64.3% ，其单案均值89.4 万元。主要表现为通过重复收费、分解收费、超医保范围结算实现流程性违规。串换项目类的欺诈案例占比为 21.9% ，单案均值46.7 万元。主要表现为利用医保药品与非医保商品的结算差异，通过篡改销售记录、套用医保药品编码等方式违规纳入基金结算。过度医疗类的欺诈案例占比为 14.1% ，欺诈单案均值 68.3 万元。医生为避免漏诊风险而增加检查项目，科室为增加开单量导致过度诊疗，开具远超必要范围的检查和药品。另外，新型医保欺诈手段不断涌现，针对特殊病种和高值药品（如司美格鲁肽）的非法倒卖已形成地下产业链；生育津贴作为我国新推出的医疗保障政策，也逐渐成为欺诈骗保的重要手段；此外，利用医保电子凭证截图远程套刷、购销存数据系统性造等技术手段，使得欺诈行为更具隐蔽性。

表3 606 例欺诈典型案例中欺诈手段分布特征表

（三）涉案金额与处罚措施分析

本文进一步统计了各金额区间的案例数量及各类处罚方式数量，其可视化统计结果如图2、3 所示。

在欺诈涉及金额的区间分布层面，欺诈涉及金额的分布呈现出高度不均衡的集中态势。在有明确欺诈金额记录的568 个欺诈案例中，1 万元以下 层医疗机构和参保个人的“小额违规”是监管的重难点。10 万-50 万 个区间的欺诈行为不属于“小额欺诈”，也有别于超大额团伙欺诈， 同时，100 万-500 万元及 500万元以上的案件虽数量少，但涉案 这类 往 随着有 组 伙作案或医疗机构系统性骗保，具有非常严重的危害性，对医保基金的安全构成重大威胁。

在处罚措施层面，当前已构建起“经济追罚、解除协议、刑事处罚”等相结合的多层次惩处体系。其中，退回基金和罚款是最主要的处罚手段， 确保 同时利用罚款形成具体的经济处罚和惩治；解除协议和暂停资格 除协议，切断医药机构从医保基金获取收入的渠道，实现严 最后是移送司法机关并开展，该欺诈案例已经达到了刑法规定的“诈骗罪”。上述处罚措施构成的多层次惩处体系：对小额违规行为进行经济追罚；对医药机构欺诈进行暂停或解除协议；对涉案金额巨大的欺诈，则启动刑事处罚。

图1 医保欺诈涉及金额区间分布图

图2 医保欺诈处罚措施类型分布图

4 讨论与建议

（一）完善多部门参与的协同治理格局

依据《条例》实施细则中关于“医疗保障行政部门应当同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合”的规定，在政府方面，各级医疗保障行政部门、公安机关应定期召开联席会议，互通案件查处情况，深化医保监管部门的协同与信息共享。在社会层面，应健全跨省异地就医基金使用监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，落实就医地和参保地监管责任，逐步完善跨区域欺诈行为的协同治理。在群众方面，加强查处骗取医保基金政策宣传力度，鼓励动员全民监督、积极举报骗取医保基金违法犯罪行为，完善举报奖励与宣传曝光机制。

（二）构建多技术融合的智能监管体系

依据《条例》实施细则关于“建立医疗保障基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系”的规定[29]。在事前监管中，将医保报销金额与患者疾病严重程度、历史就诊记录等因素关联，将诊疗规范、用药指南、收费规则等知识转化为规则库，实施预测异常就诊行为。在事中监管中，依托国家医保信息平台，实现定点医疗机构信息系统与医保结算系统等各流程中的信息共享，并利用数据分析、规则匹配等技术实时审检查就诊行为的合理性。在事后监管中，通过数据分析与现场人工核查相结合的方式，对违规行为进行精准追溯、责任认定和整改督导，形成监管闭环。

（三）强化联合惩戒和行刑衔接的处罚方式

根据《条例》及其实施细则规定，欺诈骗保处罚方式已构建起覆盖定点医药机构、参保个人、经办机构等多主体的多层次惩处体系。通过建立健全医保信用评价体系，将欺诈骗保行为纳入社会信用信息平台，实施跨行业、跨领域、跨部门的联合惩戒。对严重医疗机构，在医保定点资格认定、财政补助等方面实施限制；对涉案参保人，在信用修复前暂停其医保待遇或提高自付比例。在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织有涉嫌犯罪行为的，应依法向同级公安机关移送，不得以行政处罚代替刑事责任追究，对重大疑似欺诈骗保案件，医保部门应商请公安机关提前介入并组织专门力量侦办。

5 结论

本文基于 606 起医保欺诈骗保典型案例的系统分析，全面分析了我国医疗保险欺诈的结构特征与演化趋势。研究表明，我国医疗保险欺诈呈现出主体多元、手段复杂等特征。因此，本文建议通过完善多部门参与的协同治理格局，构建多技术融合的智能监管体系，强化联合惩戒和行刑衔接，实现对医保基金的全链条精准监管。本研究所选案例为国家医保局公开的典型案件，部分案例信息不够完整，可能未能覆盖所有实际发生的欺诈行为。未来研究可结合医保结算大数据，开展欺诈行为的动态监测与预警模型研究，并深入探讨不同欺诈类型的生成机理，为精细化监管提供更坚实的理论支撑。

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